王力刚医生的科普号

颈椎病（cervical spondylosis） 颈椎病系指因颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管和食管等组织，并引起症状或体征者。 颈椎功能单位由两个相邻椎骨的椎体、两个关节突关节、两个钩椎关节（又称Luschka关节或钩突）和椎间盘构成。上颈椎C1、C2；下颈椎C3-7早期：颈椎间盘退变→蛋白多糖和水分丢失→纤维环变性→髓核突出（多向后方突出）同时导致椎体和终板反应性修复→软骨下骨硬化和骨赘 ；椎间盘高度↓→颈椎不 稳→成纤维细胞 ↑→机化、骨化→钩突关节骨赘（在C5-6，C4-5，C6-7多见）；关节突关节异常负载→软骨退变→创伤性关节炎→颈项痛、运动受限；韧带松驰→颈椎失稳→韧带增生、肥厚→椎管和椎间孔容积↓影像学检查：虽然很重要，但必须结合临床，否则不能单独作为诊断依据颈椎X线平片：颈椎正侧位；前屈后伸位；双斜位片；环枢椎张口位。MRI或CT平扫+三维重建颈椎病的分型：神经根型，脊髓型，交感型，椎动脉型及混合型等1.神经根型：占60-70%，C5/6、C6/7多见由于颈椎退变，致压物压迫脊神经根或被动牵拉产生神经根性症状；因窦椎神经末梢受到刺激，而出现颈项痛；颈4、5，颈5、6和颈6、7最常见；臂丛牵拉、压颈试验出现阳性，表现为诱发根性疼痛。与周围神经嵌压综合征鉴别：局部的骨性和纤维性嵌压神经的因素，而神经根型颈椎病致压因素为颈椎间盘突出，颈椎钩椎关节增生等，影像学分析以及EMG可以确定。2.脊髓型：占颈椎病的10％～15％ ，颈椎病诸型中症状最严重型。锥体束在脊髓内的排列由内及外，依次为发至颈、上肢、胸、腰、下肢及骶部的神经纤维。依据脊髓受压部位不同而产生不同之症状。 通常分为三型：中央型（上肢症状为主型）：锥体束深部邻近中央管处先被累及周围型（下肢症状为主型）：锥体束先受累前中央血管型（四肢症状型）：脊髓前中央动脉受累临床表现有上肢或下肢麻木无力、僵硬、双足踩棉花感等，后期出现尿频或排尿、排便困难等；检查时有感觉障碍平面，肌力减退，四肢腱反射活跃或亢进，而腹壁反射、提睾反射和肛门反射减弱或消失。病理反射阳性。鉴别诊断：肌萎缩侧索硬化症：发病年龄多系40岁左右，而脊髓型颈椎病发病年龄多在50岁以上；发病突然，病情进展迅速，常以肌无力改变为主要症状，一般无感觉障碍；肌萎缩以手内在肌明显，并由远端向近端发展出现肩部和颈部肌肉萎缩，而颈椎病罕有肩部肌肉萎缩；胸锁乳突肌和舌肌特征性表现，EMG示胸锁乳突肌和舌肌出现自发电位脊髓空洞症（syringomyelia）：系脊髓慢性退行性变，脊髓内空洞形成，白质减少，胶质增生；多见于青壮年发病；常出现感觉分离现象，呈痛、温觉消失，触觉及深感觉存在；因关节神经营养障碍，无疼痛感觉，出现关节骨质破碎脱落，关节活动范围扩大或异常运动的神经性、创伤性关节炎称之为Charcot关节；MRI示脊髓内与脑脊液相同的异常信号区椎体肿瘤3.椎动脉型：特征是头颅旋转引起眩晕发作机械性压迫或节段性→椎动脉遭受压迫或刺激→椎动脉狭窄、折曲或痉挛→椎－基底动脉供血不全临床表现：偏头痛、耳鸣、听力减退或耳聋、视力障碍、发音不清、突发性眩晕、猝倒；椎动脉周围大量交感神经的节后纤维→植物神经症状，心慌、心悸、心律紊乱、胃肠功能减退鉴别诊断：排除梅尼尔(Meniere)综合征、 眼肌疾患所表现相似症状4.交感型：中年妇女为多，与长期低头、伏案工作有关。症状多，客观体征少临床表现：颈项痛，头痛头晕；面部或躯干麻木发凉，痛觉迟钝；易出汗或无汗，心悸、心动过速、过缓、不齐；耳鸣、听力↓视力↓或眼部胀痛，干涩或流泪；记忆力减退、失眠等症状鉴别：除外心血管疾病5.食管受压型：增生骨赘压迫食管6.混合型：两种以上压迫同时存在颈椎病的治疗1.神经根型、交感型、椎动脉型多数采用保守治疗：局部制动、牵引、理疗、活血通络等改善循环，减轻水肿，消除炎症；2.脊髓型多采用手术治疗：前路（单节段）或后路（多节段）椎管扩大减压、内固定，因为压迫与不稳定是颈椎病两个不可或缺的致病因素。

名词解释： 一过性：指某一临床症状或体征在短时间内一次或数次出现，往往有明显的诱因，如发生在进食某种食物、服用某种药物、接受某种临床治疗或其他对身体造成影响的因素之后。随着诱因的去除，这种症状或体征会很快消失 滑膜炎：关节囊的内层,有一层很薄的组织,即滑膜.在正常情况下,滑膜能分泌很少量的液体,主要作用是使关节面在磨动时更滑润,好比机器里加润滑油一样.当关节内部存在某种刺激物的时候,不论是细菌性,物理性或是化学性的刺激物,滑膜就会首先发生反应,引起充血和水肿,并且渗出液体,使关节囊膨胀,表现出关节肿胀.久而久之,便成了慢性滑膜炎.所以说滑膜炎是由于微循环受阻不通产生的充血肿胀和积水，尽量减少抽水注射频率，过多的抽水注射会刺激滑膜下结缔组织组纤维增生，以及滑膜组织老化等，使滑膜组织再生与修复能力显著降低，再治疗就比较麻烦.积水消除之前也一定不要劳累和锻炼，过多活动会损伤骨骼，简单通俗的可理解为:滑囊是一个储油器，是为骨骼肌腱运动加油的，目地是为了增加润滑减少摩擦，如果有了积水，积水稀释了滑液就起不到润滑作用了，此时剧烈活动就会产生骨骼摩擦，最终损伤骨骼.治疗原则是调节和疏通受阻的微循环，只要受阻的微循环畅通了、滑囊分泌滑液产出与吸收达到平衡就可康复。 引起的原因很多，其中比较常见的病因之一是病毒感染（诸如病毒性感冒）引起的并发症。人体感染病毒后会出现不同程度的免疫反应，因人而异。关节滑膜的充血水肿渗出增多就是其中的一种表现，属自限性。大多数在1~2周可愈。有时家长会发现孩子走路突然出现跛行，问之有现象腿麻，生病时有腿不灵便和发烧的症状，但是去医院做X光片，片子却提示正常。如果经医生诊断会发现是髋关节滑膜炎。由于其病症不是很明显，所以常常被家长所忽略。 症状：一过性髋关节滑膜炎，中医也称髋错缝、溜胯、长脚风等，大多数发生在3~10岁的儿童，由于小儿股骨头发育尚不成熟，关节囊较松弛，下肢一旦过度外展，或由高处向下跳跃，或走路不稳造成下肢外展位扭伤，或过度跑跳劳累使关节囊受到抻伤，或关节囊被挤压而引起髋关节滑膜炎，一过性髋关节滑膜炎的症状主要表现为：如果是急性损伤则伤后立即出现髋关节疼痛，有时可出现在髋关节前侧的软组织有轻微肿胀，行走困难，但也有些患儿在伤后仅仅是感觉到患肢不适，走路跛行，2~3天后患肢疼痛逐渐加重，走路时其跛行也愈来愈严重。活动时疼痛加剧，由于疼痛所致，患儿骨盆常常向患侧倾斜，所以如注意比较双下肢，则发现患侧下肢稍长。少数患儿合并有低烧。其压痛点大多数在患髋关节鼠蹊部，或后侧梨状肌处．或患肢内收肌。 预防：一过性款关节滑膜炎多发生在3~10岁左右的小孩子，作为孩子的家长应注意孩子的活动量，不要过量的活动，避免由于活动量大而造成过度劳累损伤关节囊，在这组年龄的儿童由于股骨头发育尚不成熟，关节囊较松，且儿童的特点都喜爱蹦跳，尤其是从高处向下蹦跳，其高度有时超过儿童本身所能够适应的能力，则易损伤髋关节滑膜。因此要经常教育儿童不要随意从高处往下蹦跳，对于儿童的活动量要适当控制。冬季还耍注意保暖，避免风寒或着凉以保护儿童的身体健康。 治疗：目前对于小孩儿一过性髋关节滑膜炎的治疗一般采用卧床休息，皮牵引等保守疗法，中医尚有手法治疗。以减轻髋关节压力为主要目的，防止长期压力过大出现股骨头供血问题。

60.腰椎间盘突出症为何复发率高？该病复发率高的原因有如下几点：(1)腰椎间盘突出症经过治疗后，虽然症状基本消失，但许多病人髓核并未完全还纳回去，只是压迫神经根程度有所缓解，或者是和神经根的粘连解除而己。(2)腰椎间盘突出症病人病情虽已稳定或痊愈，但在短时间内，一旦劳累或扭伤腰部可使髓核再次突出，导致本病复发。(3)在寒冷、潮湿季节未注意保暖，风寒湿邪侵袭人体的患病部位，加之劳累容易诱发本病的复发。(4)术后的病人虽然该节段髓核已摘除，但手术后该节段上、下的脊椎稳定性欠佳，故在手术节段上、下二节段的椎间盘易脱出，而导致腰椎间盘突出症的复发61.对腰椎间盘突出症的认识有哪些误区?对腰椎间盘突出症的认识有哪些误区有以下:误区之一：腰腿痛不算病。据统计，约有95％以上的人一生中有过腰腿痛的经历。引起腰腿痛的疾病几乎可以涉及全身所有系统。有些腰腿痛的原发疾病治愈后，疼痛也随之消失，也有一些不治自愈。有些患者便因此认为腰腿痛不算病。事实上，腰椎间盘突出症引起的腰腿痛不仅算病，而且必须引起高度重视。因为这种病不仅可以引起腰腿痛，而且还会引起下肢麻木、冷凉、无力，甚至瘫痪和大、小便障碍，严重影响生活质量。误区之二：腰腿痛治不好。腰椎间盘突出症的特点是易复发，尤其是神经功能障碍者，修复过程较长。因此，有的患者、甚至有的非专业医生也认为腰椎间盘突出症治不好。其实腰椎间盘突出症治疗的总体效果非常好，优良率约在95％左右。所谓治不好原因有二：一是选择方法不当，二是没有坚持治疗。有的患者一听说哪里有新疗法就去哪里治，但在哪里都不能坚持，最终是跑的地方不少，效果却不理想。误区之三：迷信某一方法。腰椎间盘突出症有手术和非手术治疗两类治法。后者又有牵引、按摩、内外用药、经皮切吸、胶原酶溶解等方法，应该说哪一种方法也能治好一部分病人，但哪一种方法都不能包治所有的患者，甚至在某些情况下，某些疗法是禁忌的。因此，正确的态度是根据临床症状、体征、病程，影像学检查选择适合每一个患者的具体治法，不能片面夸大、迷信某一种疗法，也不能从主观上抵制某一种疗法。误区之四：对手术的误解。大多数腰椎间盘突出症的患者可通过非手术疗法缓解或治愈，但仍有一部分患者需要手术治疗。在对待手术这一问题上，有两种截然相反的误区：一是盲目手术，二是拒绝手术。前者认为腰椎间盘突出症只有手术才能根除，从而不加选择，只要是腰椎间盘突出，只要患者同意就手术治疗。这一方面加重了患者不必要的经济负担，另一方面增加了“腰椎手术失败综合征”发生的机会。事实上，腰椎间盘突出症的手术适应证非常严格，而手术并非腰椎间盘突出症治疗的首选，后者则把手术所带来的神经损伤等负面影响扩大化，认为手术坚决不能做，而一味保守治疗。应该说，有一部分手术适应证的患者经保守治疗后主要症状可以缓解，但总要遗留一些症状难以改善，而多数手术适应证患者任何保守疗法都不能代替，必须接受手术治疗，而且越早越好，否则，神经功能的丧失可能会成为永久性的。因此，要辨证对待手术和保守的问题，既不能轻易手术，也不能一味保守。62.腰椎间盘突出症患者如何自我按摩？方法：（1）腰部按摩。搓：患者端坐，两脚分开与肩同宽，两手按两侧腰眼处，以手掌顺腰椎两旁上下用力搓动，向上至两臂后屈尽处，向下至尾骨下，连续36次；捏：姿势同搓法，双手拇指和食指同时夹住脊柱正中皮肤，从命门穴（与脐眼相对）往下捏一下，松一下至尾椎处，共4次；摩：姿势同前，两手轻握拳，拳眼向上，以掌指关节突出部分在两侧腰眼处做旋转按摩，顺时针、逆时针各18圈；叩：拳眼向下，同时以两拳掌面轻叩骶尾部共36下；抓：两手反叉腰，拇指在前按于腰侧不动，余四指从腰椎两侧以指腹向外抓擦皮肤，两手同时进行，各抓36次。（2）下肢按摩。臀部：患者站立位，健侧手叉腰，患侧以掌置于臀部自上而下以掌根回旋揉动肌肉共36次；下肢：双手捏揉患侧大腿外侧至踝外侧36次，再双手绕至内侧，由下而上捏揉至大腿根部共36次；小腿：患者坐位，翘二郎腿，患肢在上，捏揉患侧小腿内侧、外侧、后侧，由膝至踝共36次，捏踝后，顺势搓揉脚弓36次。63.腰椎间盘突出症患者如何做体操？？（1）仰卧抱膝：仰卧位，双膝、髋屈曲，双手抱膝使双手膝贴腹，臀部尽量抬离床面，持续数秒，反复16次。（2）俯卧燕飞：患者俯卧床上挺腹塌腰，头上抬，双臂用力背伸，双退以膝盖为支点后抬如燕飞式，持续数秒或更长时间，反复16次。（3）左右侧屈：站立位，双足分开与肩同宽，双手叉腰或上举抱住枕部，作腰左右侧弯活动，侧屈到最大幅度时持续数秒，反复16次。（4）拱桥：仰卧位，双侧屈肘、屈髋膝，以头、双肘、双足五点支撑，作挺腹伸腰的动作成“拱桥”状，持续数秒或更长时间，反复16次。（5）旋转摆腰：站立位，双足分开与肩同宽，双手叉腰，沿腰部中轴左右摆动旋转，幅度由小到大，顺逆交替各16次。64.如何预防腰椎间盘突出症？预防做法是:（1）姿势正确。通常人们坐姿都是身体前倾或随意性的体位。腰椎都是处于后凸状态,长时间以不良姿势坐着,就会造成背伸肌等软组织过度疲劳,肌张力下降,长期下去便严重影响椎间盘正常生理功能,加速椎间盘的退变。因此,正常的姿势都应该保持腰椎的前凸位,腰背肌相对松驰,这就可以起到防止或延缓腰痛发生的效果。正确的坐姿应是上身挺直，收腹，下颌微收，两下肢并拢。如有可能，最好在双脚下垫一踏脚或脚凳，使膝关节略高出髋部。如坐在有靠背的椅子上，则应在上述姿势的基础上尽量将腰背紧贴并倚靠椅背，这样腰骶部的肌肉不会太疲劳。久坐之后也应活动一下，松驰下肢肌肉。另外，腰椎间盘突（膨）出症患者不宜坐低于20cm的矮凳，应坐有靠背的椅子，因为这样可以承担躯体的部分重量，使腰背部相对处于松驰状态，减少腰背劳损的机会。（2）调节体位。因长时间处在一种体位上,就会造成肌肉、韧带组织的劳损,尤其是在弯腰状态下,椎间盘的压力前方大于后方,髓核向后方挤压,使后部纤维环与后纵韧带的损伤机会增大,反复损伤或急性损伤常易引起椎间盘的后脱。为此健康人长时间坐着改变起立时,该须做1～2个伸展腰部的活动,有腰痛病史的病人应在半小时至1小时左右变换体位,伸展腰部的活动,必要时还应在医生指导下进行有针对性的运动,才能达到防止和延缓椎间盘退变的效果。（3）功能锻炼。实践证明,中等强度的运动可改善局部的微循环,减轻和消除腰椎间盘周围软组织的充血水种所导致的腰腿痛的症状,达到防止和延缓腰椎间盘的退变作用。

50.什么叫经皮激光椎间盘减压术？经皮激光椎间盘减压术(percuta-neouslaserdecompression,PLDD)，首先由Ascher和Choy等于1987年描述,并在奥地利的Graz进行第1例手术。PLDD是以激光代替上述的经皮椎间盘髓核切除术中的手动或自动切器械,通过置入椎间盘的工作套管放入激光光导纤维,利用激光的能量使髓核组织汽化,以有效地减低椎间盘内的压力,同时突出的髓核组织发生回缩,减轻椎间盘髓核组织对神经根的压迫和刺激。激光的治疗椎间盘疾患方面具有先进性和实用性,且技术发展相当迅速。但该技术并非直视下进行，且需要较昂贵的激光设备。51.什么叫后路显微内窥镜下椎间盘手术？后路显微内窥镜下椎间盘手术(microendoscopicdiscectomysystem,MED)，MED手术系统国内首先于1997年引入并开始使用,该系统显著优点是将传统开放手术和内窥镜微创技术融为一体。其采用传统手术入路,因此骨科医师在学习操作使用方面有一定的优越性,易与掌握。其特点有:本术式通过“C”型臂X线机引导下准确定位,切口仅1.6cm,不广泛剥离椎旁肌肉,只需少量咬除椎板下缘,扩大椎板间隙,完全保留脊柱中后柱结构。该类型椎间盘镜对于极外侧或椎间孔突出类型的椎间盘突出的处理相对困难,但对中央型的椎间盘突出或髓核游离至椎管内者则相当方便,且可以进行侧隐窝扩大以及椎体后缘骨赘的切除。近年来随着手术技术的提高,其适应证不断拓宽,主要有:1、腰椎间盘突出、脱出和椎管内游离;2、中央型突出伴马尾神经损伤;3、合并侧隐窝狭窄、局限性椎管狭窄;4、合并后纵韧带钙化或纤维软骨板骨化者。禁忌症:1、腰椎间盘突出合并严重脊柱退变和脊柱不稳者;2、多节段后纵韧带钙化和纤维软骨板骨化者;3、曾做过传统开放手术者,估计椎管粘连严重者。52.什么是等离子体髓核成形术？等离子体髓核成形术为冷融切技术,是利用射频能量(100Ｈｚ)施加于生理盐水(Ｎａ+),吸引大量Ｎａ+于气化棒头周围,形成等离子颗粒区,该能量同时可提供Ｎａ+运动方向,这样使其获得足够能量将组织细胞间的分子链(肽键)撞击并断裂而形成元素分子和低分子气体(Ｏ2、Ｈ2、ＣＯ2等)。比较传统电烧、激光等热切割(300～600℃)方式,冷融切过程是一种低温(40～70℃)下促使细胞分子链断裂的技术,其结果可移除大量病变组织而不引起周围正常组织的不可逆损伤(出血、坏死等)。髓核成形术移除部分髓核组织而完成椎间盘内髓核组织重塑,并利用加温(约70℃)技术使髓核内的胶原纤维气化、收缩和固化,致椎间盘总体积缩小,从而使椎间盘内压力降低,以达到治疗目的。此术具有治疗创伤小、见效快、住院日程短,病人痛苦小等优点。53.腰椎间盘突出症手术的目的是什么？随着病情的发展，一些腰椎间盘突出症的患者不可避免地要面临手术问题。尤其是出现大、小便功能紊乱等马尾神经症状或经长期系统保守治疗无效的患者，应及时接受手术治疗，以免发生不可恢复的神经损害。在美国，每年约有20万人行腰椎间盘手术，而据中国中华医学会骨科学会统计，近十年内在14个省、市的608所医院的腰椎间盘突出症的手术约485000例次。那么，手术的最终目的是什么呢？是不是经过手术就能彻底治愈腰椎间盘突出症呢？当腰椎间盘突出时，纤维环、后纵韧带及硬膜的神经纤维受到刺激，引起腰背痛；突出物直接压迫神经根，则会引起下肢放射痛；如果突出物巨大，压迫到平面以下的马尾神经，就会出现大、小便功能紊乱，双下肢不全瘫痪等症状。腰椎间盘的手术的方式很多，其主要目的都是去除由突出物造成的机械压迫和化学刺激，消除或缓解临床症状。严格来讲，手术治疗和非手术治疗一样，也是对症治疗，而非所谓“治愈”。手术既不能使腰部恢复发病前的状态，也不可能中止腰椎退变的过程。对此，准备接受手术治疗的患者应有足够的认识。54.腰椎间盘突出症手术治疗的适用症是什么？腰椎间盘突出症手术治疗的适用症为：①经过保守治疗，腰腿痛症状不缓解的患者。②初次发病或复发，但疼痛剧烈，患者无法耐受，或有大小便障碍的患者。③症状反复发作，长期不能消除断根，影响患者的工作与生活。(4)有明显神经根受压症状,造成神经根功能损伤者。(5)中央型突出或疑有游离块脱入椎管产生马尾神经症状者,应尽早手术;腰椎间盘突出伴有腰椎管狭窄或合并腰骶部“移行椎”或脊椎滑脱,需同时做腰骶部融合者。55.腰椎间盘突出症手术前应做哪些准备？一旦决定采取手术方法治疗腰椎间盘突出症，医患两方面均需为此做充分准备。(1)医生应仔细研究患者病情，根据病人病史、症状、临床检查、X线片、MRI、CT、造影等临床资料，作出明确的诊断，选择最佳术式。同时还应向患者及家属充分说明有关手术的各种情况。(2)患者应明确手术的目的，做好充分的心理准备，以便更好地配合医护人员，取得最佳疗效。(3)同其他大手术一样，术前应对心、肺、肝、肾功能及全身情况做仔细检查，并除外局部感染。另外还需检查血沉等常规化验项目。手术一般出血不多，可根据患者病情及所选术式决定是否备血。(4)术前手术区局部应用肥皂清洗，去除污垢。(5)对腰3以上的椎间盘突出或腰椎先天发育异常者，术前应采用各种手段定位。总之，充分的准备能提高手术的成功率。不能因为腰椎间盘突出症的手术方法较为完善和成熟，就疏于准备，以免增加出现意外情况和各种并发症的机会，影响疗效。56.腰椎间盘突出症手术治疗方法有哪些？传统后路腰椎间盘摘除术传统后路腰椎间盘摘除术仍是目前最常用、疗效可靠的手术方法。开窗法，软组织分离少、骨质切除局限、对脊柱稳定性影响较小,大多数椎间盘突出可采用此法。椎间盘突出合并明显退行性变,需较广泛探查或减压者可采用半椎板切除术。同一间隙双突出,或中央型突出粘连较紧密不易从一侧摘除,合并脊柱明显退行性改变或合并中央型椎间盘狭窄需要双侧探查及减压者,可采用全椎板切除。切除椎板时应注意尽量保留小关节。中央型椎间盘突出如有明显骨刺形成或突出的椎间盘与硬膜前面粘连异常紧密,从侧方摘除困难者,可通过硬膜摘除之。极外侧腰椎间盘突出需切除椎间孔后方之上下关节突、或应用后侧途径方能暴露及摘除突出的椎间盘。如果合并神经根管狭窄或侧隐窝狭窄,需将关节突前内侧部分切除。如果切除了两个以上关节突,特别是年轻患者在同一椎间隙切除了椎间盘及关节突,应同时进行融合术。传统的后路手术要咬除部分椎板或全椎板,切除黄韧带,摘除髓核,椎管内外彻底止血等步骤,该手术暴露视野充分,直接操作摘除髓核,神经根减压充分,术后效果是肯定的。但椎板切除后,部分病人在椎板缺损区形成大量纤维瘢痕组织,或形成不规则新生骨,与硬膜或神经根粘连,造成继发性椎管狭窄,压迫硬膜囊或神经根,使术后症状复发,称之为腰椎手术失败综合征(FBSS)。腰椎间盘突出症的前路手术，是指手术从身体前侧、即腹部开始，逐层进入腰椎前方，摘取椎间盘。前路手术原本采用经过腹腔的入路，但因术后可引起肠梗阻等胃肠消化道功能紊乱，现多用腹膜外入路：(1)患者取仰卧位，将行椎间盘手术的部位对准手术台能升高的肾垫处。(2)取腹部旁正中切口约20cm，切开腹直肌鞘，将腹直肌和腹膜外脂肪及输尿管分别推向两侧，暴露骶骨角。(3)骶骨角前有神经丛和重要血管。暴露腰5骶1椎间隙应于腹主动脉和下腔静脉分叉的远端，暴露腰4、腰5椎间隙需在髂总动、静脉的外上方。小心拉开血管，暴露前纵韧带，所遇腰动、静脉可予结扎。(4)扇形切开前纵韧带及纤维环，将其翻起，暴露髓核物质。(5)用髓核钳及刮匙取出髓核及软骨盘，由浅入深，直至只留下纤维环。用骨凿凿除椎体上、下缘的软骨，暴露出松质骨。(7)在髂嵴作切口，按照预先测定的尺寸取髂骨块以备植骨。将手术台肾垫摇起，增加椎体前方开口，塞入植骨块后，将肾垫放平，减少腰椎前凸，可使植骨块稳定于椎间隙。(9)缝合纤维环及前纵韧带，逐层缝合手术切口。由于手术作了椎体融合，前路手术术后病人应严格卧床3个月，待拍片证实椎体间骨性融合后，才可下地活动。前路手术是针对后路手术在实际应用中出现的某些不足而提出的，如不能完全摘除病变椎间盘，血肿引起神经根粘连，骨窗使脊柱结构不稳定等。与后路手术相比，前路手术有其优点，也有许多不足。前路手术的优点：(1)不损伤背部肌肉,不累及椎管。(2)能良好地暴露整个椎间隙和软骨盘,完全切除病变椎间盘。(3)可同时处理腰4～5和腰骶1椎间盘。(4)椎间盘切除后植骨保持椎间隙宽度并能达到骨性融合。(5)避免了损伤椎管内静脉及其出血,减少了椎管内瘢痕形成。同时处理退行性腰椎滑脱。椎间盘前路手术的主要缺点：看不清椎管内突出物与硬膜囊或神经根的关系。手术创伤较后路手术大,术后恢复期长,经腹入路手术可损伤腹下神经丛,在男性易引起性功能障碍,逆行射精,亦有可能损伤输尿管及髂总静脉,一旦损伤修补较为困难。前路经腹膜外腰椎间盘切除术前路经腹入路行椎间盘切除并植骨有一定优点,但因需进入腹腔,术后易发生胃肠消化道功能紊乱,也有术后发生肠粘连者。57.腰椎间盘突出症手术治疗后应注意什么？腰椎间盘突出症手术治疗后手术后应注意以下几点：①手术后患者需严格卧床休息，床铺最好用硬板床，卧床时间约为4－5周．可根据患者年龄、体质及切除组织范围而定。②手术后早期翻身应由护理人员协助，不宜自行强力翻转，以保证腰部筋膜、肌肉、韧带愈合良好。③充分卧床休息后，可在合适的腰围保护下．下地做轻度活动，如果手术中有植骨，则宜用石膏背心固定3—4个月，待植骨完全愈合后再下地活动。④在恢复期，患者要逐渐加强腰背部肌肉力量的锻炼并注意纠正不良姿势，注意腰背活动的自我保护，以防止疾病复发。⑤手术后，脑力劳动者2—3个月后逐渐恢复工作，体力劳动者3—4个月后才能开始工作。工作应由轻到重，工作时间由短到长，并避免做强烈的弯腰成负重活动。58.如何预防腰椎间盘突出症术后复发？提高手术疗效,预防腰椎间盘突出症术后复发，避免再次手术,可从下述几个方面入手1)术前明确诊断,严格掌握手术适应证,做好包括定位、制定手术方案在内的充分术前准备。(2)提倡微创技术的应用,及选择对脊柱稳定性破坏小的术式,如椎板单侧开窗,双开窗、跳跃式开窗等。(3)在摘除突出间盘时要一并处理同时存在的腰椎管狭窄、侧隐窝及神经根管狭窄等,对全椎板切除者,必要时作椎体间植骨融合及短节段脊柱固定以保持脊柱三柱的稳定性。(4)关闭切口前取出用于止血的明胶海绵,用生理盐水反复冲洗,吸出组织碎屑,并放置引流管。(5)术后早期进行直腿抬高活动及腰背肌功能锻炼,防止瘢痕粘连及增加脊柱稳定性。腰椎间盘摘除术后应卧床休息至少3周,及时处理术后早期手术并发症,半年内避免搬重物或参加重体力劳动。59.腰椎间盘突出症重建方法有哪些？（1）人工髓核置换术(Artificialnucle-uspulposereplacement)。常见的类型有金属型和有机弹性体型。国内报道运用作者设计的人工髓核置换20例效果。除一例掉出来外,19例随访2～7年,疗效优良,能够维持椎体间术前高度。髓核假体是椭圆形用硅橡胶制成。通过流行的后路椎间盘摘除手术进路,利用特制的注入器将假体注入椎间盘中央。因纤维环上切口小,假体恢复圆形后比切口大,不易掉出来。（2）人工腰椎间盘置换术(Artificialdiscreplacement)。当前能用于临床的为1984年德国Buttner-Janz和Schell-nack设计的SBCharite型人工椎间盘。为何人工椎间盘手术未普及?这一方面说明椎间盘的生物学与生物力学特性复杂,还存在着许多尚未被认识;另一方面材料学、椎间盘设计及运动学发展与研究还有待完善。主要并发症有:①、假体脱位;②、假体碎裂③;、假体沉陷;④、纤维环钙化;⑤、假体位置不良;⑥、神经、血管损伤;⑦、小关节性疼痛。并发症可分为材料与设计因素、外科因素和继发性病变因素。（3）同种异体椎间盘移植术。国内阮狄克等[40]对冷冻保存异体椎间盘移植的进行了实验研究。移植椎间盘梯度降温至-196℃保存,术前复温后手术植入。结果X线显示无脱位,24个月仍能维持正常高度的64.9%。术后2周仅在移植椎间盘终板下骨与宿主椎体骨界面区有轻度免疫排斥反应,4周时较明显,6周后逐渐减轻,8周逐渐趋向正常。分子生物学示移植组DNA含量降低。细胞因子基因片段phIL-6、phIL-8、phTNF和iNOS早期较对照组增高,晚期与对照组比较,差异无显著性意义。生化结果示移植椎间盘髓核和纤维环代谢均有不同程度变化。生物力学结果示术后早期移植间盘在旋转、水平和轴向位移方面均有失稳倾向,但对腰椎整体活动无明显影响,术后中、晚期各方向稳定性恢复。并认为椎间盘移植有一定的临床应用前景。（4）基因治疗。寄希望于基因治疗策略达到延缓或逆转椎间盘退变的目的,生长因子与椎间盘退、变再生的关系为其中一个热点。动物试验通过转基因方法调节某种生长因子的表达来促进椎间盘细胞外基质再生,初见成果。相信将来有希望应用于人体,达到延缓椎间盘退变的目的。

41.腰椎间盘突出症患者使用腰围应注意些什么？腰围在治疗腰椎间盘突出症的过程中使用范围较广，但其佩戴和使用并不是随意的，应主要注意以下几个问题：、腰围的佩戴使用应根据病情灵活掌握。患者经大力牵引或长期卧床治疗后，应严格遵医嘱佩戴腰围下地，以巩固治疗效果。而当病情减轻，症状消失后，则不应对腰围产生依赖感，应及时取下腰围，加强自身腰背肌锻炼，以自身肌肉力量加强对腰椎的支撑和保护作用。否则，长期无原则佩戴腰围会使腰背肌肉发生废用性萎缩及关节强直，患者会出现离不开腰围，否则症状加重的现象，这对于腰椎间盘突出症的治疗有害无益。（2）、选择腰围的规格应与患者体型相适应，一般上至下肋弓，下至髂嵴下，后侧不宜过分前凸，前方也不宜束扎过紧，应保持腰椎良好的生理曲度。如腰围规格不符，不仅病人佩戴后会产生不适，而且起不到其应有的作用。总之，患者选择或佩戴腰围，应在医生指导下进行，这样才能物尽其用。42.腰椎间盘突出症药物治疗有哪些？治疗腰椎间盘突出症，以下几类西药在临床中较为常用。(1)乙酰水杨酸（阿斯匹林）是最常用的镇痛药，作用和缓，用于各种神经痛及关节痛。目前阿斯匹林有多种肠溶剂型，对胃刺激较小。此药禁止长期大量使用，但相对此较安全。胃溃疡患者慎用。(2)非甾体类镇痛药如消炎痛、布洛芬、消炎灵等，镇痛效果均强于阿斯匹林，消炎及抗风湿作用也较强。它们分别有一些副作用，如头痛、恶心、呕吐、皮疹及胃、肠道反应，对血象及肝、肾功能亦有一定影响，需在医生指导下服用。为减少不良反应，一些药物出现了新剂型，如消炎痛栓、布洛芬的肠溶缓释剂芬必得等。(3)中枢性肌肉松弛剂如氯挫沙宗，对缓解肌肉疼痛有一定作用。(4)对处于急性期的腰椎间盘突出症患者，因其脊神经根水肿明显，引起剧烈疼痛，甚至继发蛛网膜粘连，可口服或静点类固醇类药物，辅以利尿剂或脱水剂，以消除神经根水肿。(5)维生素B1等神经营养药，也常在一些复方中使用。43.腰椎间盘突出症能采用高压氧治疗吗？高压氧治疗提高血氧弥散和氧在组织中的弥散距离，增加氧的储存，相应提高组织的氧张力，可使局部循环改善。另外，高压氧可使血管收缩，组织血流减少，血管通透性降低，突出压迫的水肿消除，渗出物吸收，从而缓解对神经根及椎间盘周围组织痛觉感受器的刺激，使疼痛缓解。同时，在高压氧作用下有氧代谢增强，糖酵解减少，乳酸含量下降，三磷酸生成增加，可以改善椎间盘的营养供应，有利于受损神经恢复。而病程长时，突出的椎间盘长期压迫神经根，可造成神经纤维变性或周围粘连，影响高压氧的弥散、储存和氧代谢。所以治疗效果比病程短者差。椎间盘向外突出时，压迫周围神经，而高压氧能促进周围神经的再生，在组织培养研究中，发现细胞治疗和进行有丝分裂时必须要氧，当组织损伤时常出现一定程度的低氧状态，使细胞活动受到限制。在高压氧下组织液内氧含量增高，有利于细胞利用氧以增加其游走性活动。实验证明：在高压氧下，不但神经再生速度加快，且轴突再生量增多，对周围神经的再生有良好的促进作用，加速神经功能恢复。44.中医药如何辨证施治？中医药辨证施治为：（1）血瘀证：治宜活血化瘀、行气止痛，方用血俯逐瘀汤加减：芍药15ｇ，当归15ｇ,川芎10ｇ,桃仁10ｇ,红花6ｇ,川牛膝10ｇ,三七末10ｇ，生地15ｇ，续断10ｇ，杜仲15ｇ，甘草5ｇ，水煎服,每日1剂。（2）寒湿证：治宜温经通络、散寒化湿，方用独活桑寄生加减：独活10ｇ，桑寄生10ｇ,秦艽10ｇ,牛膝15ｇ，当归10ｇ，白芍15ｇ，杜仲15ｇ，苡仁15ｇ，伸筋草15ｇ，甘草5ｇ，水煎服,每日1剂。（3）湿热证：治清热宜逐湿，方用二妙散加味：苍术10ｇ,黄柏10ｇ，杜仲15ｇ，川牛膝10ｇ,苡仁15ｇ，萆薢10ｇ,甘草5ｇ，水煎服,每日1剂。（4）肝肾亏虚证：偏阳虚者治宜温补肾阳，方用四物汤合右归丸：附片6ｇ，肉桂3ｇ，当归10ｇ，白芍15ｇ，杜仲15ｇ，熟地25ｇ，枣皮10ｇ,淮山15ｇ，菟丝子10ｇ，枸杞子15ｇ，桑枝15ｇ，甘草5ｇ，水煎服,每日1剂；偏阴虚者治宜滋补肾阳，方用方用四物汤合左归丸：熟地25ｇ，当归10ｇ，白芍15ｇ，川芎10ｇ,枣皮10ｇ,淮山15ｇ，川牛膝15ｇ,龟板6ｇ，丹参15ｇ,威灵仙15ｇ,甘草5ｇ，水煎服,每日1剂。45.什么叫骶疗？骶疗也叫骶管滴注疗法，是治疗腰椎间盘突出症的一种保守疗法。它是通过骶管经硬膜外腔注入药物，药物直接作用于突出的椎间盘和受压的神经根，使主要由于局部无菌性炎症和神经根水肿引起的症状得到缓解。骶疗常用的药物配方为：复方丹参注射液6ml，2％利多卡因3ml,维生素B12500μg，加兰他敏5mg，地塞米松30mg，将以上药物配入0.9%生理盐水150ml内备用。治疗时病人取侧卧位，沿其尾骨中线向上或沿骶骨嵴向下，在骶尾联合处可摸到一三角形或圆形凹陷，此处即为骶裂孔。用长针与皮肤面呈４５度刺入，当针刺阻力突然消失，有明显突破感，即说明已刺入骶裂孔。反复抽吸无回血，注入空气无阻力，即可将输液管接在针头上，以每分钟３０～４０滴的速度将药物滴入。治疗后，病人应平卧休息，４８小时内禁止淋浴。由于骶管滴注治疗后，可能产生一定的循环扰乱，所以对严重贫血、高血压及心脏代偿功能不良者不宜采用骶疗。46.腰椎间盘突出症的硬膜外封闭疗法是怎么回事？硬膜外激素封闭疗法是广泛应用于临床的一种治疗腰椎间盘突出症的方法。它安全可靠，操作简便，而且疗效肯定，对急、慢性发病均可采用。硬膜外腔是位于椎管内的一个潜在的间隙，不仅３１对脊神经从此腔通过，而且在硬脊膜及神经根鞘膜的表面，后纵韧带及黄韧带的内面有丰富的神经纤维及其末梢分布。椎间盘突出或其他病变因素的刺激，会引起硬膜外腔的无菌性炎症，使神经末梢在刺激下传导冲动，产生痛觉。在硬膜外腔注入激素和麻醉药物，可以改善血液循环，消除充血、水肿等炎性反应，同时抑制神经末梢的兴奋性，阻断疼痛的恶性循环。另外，有报导证实在封闭时注入足够多的药物，可使药液在沿椎间孔扩散时产生液体压力，使神经根从突出的椎间盘组织上剥离下来，解除压迫。由此可见，成功的硬膜外封闭可能解除引起腰椎间盘突出症临床症状的化学刺激和机械压迫这两方面因素。当然，对于巨大突出引起的较严重的神经根受压，由于引发症状的刺激压迫因素不能解除，采用封闭疗法也就很难收到好的疗效。硬膜外封闭疗法的操作虽不复杂，但也应进行充分而认真的准备。操作时患者取侧卧位，患肢在下，穿刺平面一般选在突出部位上两个间隙。先在封闭穿刺点作一皮丘，然后逐渐深入，针尖穿过黄韧带时可感到明显的突破感，经回吸及注气试验等证实在硬膜外腔后，即可缓慢注入药液。如常规后方正中穿刺入路失败，也可采用侧路穿刺或骶管操作方法。常用的封闭药液往往由激素类药物加普鲁卡因或利多卡因等麻醉药，用生理盐水稀释。如采用普鲁卡因封闭，应按常规作皮试，以防过敏反应。47.什么叫经皮化学髓核溶解术？1964年Smith首次报告采用经皮椎间盘穿刺,注入木瓜凝胶蛋白酶(chymopapain),治疗腰椎间盘突出症取得成功之后,Sussman于1968年应用胶原酶(colla-genase)来进行椎间盘组织的体外溶解试验,在动物实验基础上于1981年报告29例患者成功经验。该技术的的基本原理是利用蛋白酶的水解作用,将髓核组织溶解,水分释放,最终萎缩,结果造成椎间盘内压力降低,从而使神经根压迫得以解除。经过一系列临床研究,均证实木瓜蛋白酶和胶原酶溶核技术具有较确切的疗效。其优良率为70%～80%。经皮椎间盘髓核溶解术的主要优点是不进入硬膜外腔,因此不会产生常规椎间盘手术引起的硬膜外瘢痕形成且治疗费较低。其死亡率相当低0.02%。但木瓜蛋白酶有0.5%患者发生过敏反应,截瘫发生率仅为0.03%,常继发于酶误注入椎管内所致。目前采用较多的是胶原蛋白酶,其过敏反应较木瓜蛋白酶更低,新出现的药物尚有软骨素酶。椎间盘髓核溶解术一般应具备以下适应症：(1)腰椎间盘突出症病史在2个月以上。(2)经系统保守治疗无效。(3)病人有手术指征但因其他情况不宜手术。(4)病人经手术治疗后效果欠佳。在以下情况下不宜使用：(1)患者对木瓜凝乳蛋白酶或胶原蛋白过敏。(2)患者以前曾用此酶治疗，再次注射有增加过敏反应的危险。 (3)患者腰椎间盘突出症合并椎管狭窄或侧隐窝狭窄。(4)患者有下肢麻木或膀胱、直肠功能障碍。(5)妊娠妇女、糖尿病患者及14岁以下者。髓核化学溶解疗法治疗腰椎间盘突出症取得一定疗效的同时，也产生了一些并发症，其并发症的发生率据统计为2%～3％左右。主要有(1)过敏反应。过敏反应是此疗法最重的并发症，多发生于女性。过敏的第一个表现就是毛发运动反应，其它症状还有头晕、恶心、皮疹等。严重者出现支气管痉挛、低血压等。出现过敏反应时，应即刻静脉输入1：10000肾上腺素0.05～0.1ｍ１。反应发作时抬高下肢，有利于下肢血液回流。术后可口服强的松10ｍｇ每日三次，共服四天。(2)感染。可能发生化脓性椎间盘炎或无菌性椎间盘炎。前者可抗炎治疗，后者则发生原因不明，表现为腰背痛和椎间隙变窄。(3)烧灼样神经痛。穿刺针损伤神经根和神经鞘膜，可能使药液通过损伤部位渗入神经纤维，引起化学刺激。(4)继发性椎间孔或椎管狭窄。一些病人在治疗后椎间隙明显变窄，导致椎间孔变小压迫神经根。由于椎间隙减小，硬膜外结缔组织形成，可能引起局部椎管狭窄。所以，此种疗法的远期疗效不如近期疗效，一部分患者经治疗后症状缓解，但一段时间后会再次复发腰腿痛。48.臭氧（Ｏ3）能治疗腰椎间盘突出症吗？Ｏ3具有很强的氧化作用,其能力仅次于氟,可瞬间完成氧化作用,且没有永久性残留。Ｏ3强大的氧化作用可氧化蛋白多糖,使其失去固定电荷密度、维持髓核内高渗透压的特性,导致髓核内渗透压下降、水分丢失。另外,Ｏ3也造成髓核细胞的坏死或功能下降,生产蛋白多糖的能力降低。Ｏ3治疗不仅具有一般腰椎间盘微创手术的优点,而且由于采用18～21Ｇ穿刺针穿刺髓核注射Ｏ3,安全无损伤,操作更简单,患者痛苦小,花费更少,大大降低了手术感染的机会,并且可以在门诊进行治疗。49.什么叫经皮椎间盘髓核切除术？Hi-jikata1975年首次报道采用经皮穿刺技术治疗腰椎间盘突出症,开辟了一条介于开放手术和保守治疗间的新途径。1985年Abramovitz设计了自动髓核切割器。其目的是切割、抽吸变性及突出的髓核,缓解或解除突出髓核对马尾或神经根的压迫。其治疗原理是通过减少髓核的容量使椎间盘内压力降低,从而减轻对神经根的压迫和刺激。该技术没有注射酶类药物所产生的并发症。Onik报道有效率达90%以上,但若椎间盘突出合并腰椎管狭窄或神经根管狭窄症则难以开展,否则影响疗效。经皮椎间盘髓核切除术优点是创伤少,恢复快。其主要缺点是,手术在透视下而非直视下进行,术中无法切除突出的椎间盘组织,难以得到彻底减压。因此仅适用于单纯性和急性椎间盘突出症的病例。常见并发症为椎间隙感染、腰肌血肿、神经血管、肠道损伤以及术后复发。

31.腰椎间盘突出症应与哪些疾病相鉴别？表现为腰病合并坐骨神经痛及股神经痛的疾病较多，临床上不易鉴别，容易误珍误治。因而鉴别诊断是十分重要的。现就其主要鉴别诊断要点简述如下；(1)骨发育异常。①腰骶椎隐裂：第1骶椎及第5腰椎椎弓不愈合，是脊柱腰骶部最常见的先天性异常，其发生率无精确统计，约为正常人群的16.8%～35.7%。隐裂重者易因劳损产生慢性腰病，偶有出现坐骨神经痛，亦可合并腰椎间盘突出，突出水平在上一间隙。单纯腰骶椎隐裂，腰椎X线片可鉴别。如有明显的神经根定位体征，应考虑有腰椎间盘突出的可能性。②关节突畸形：腰椎间小关节突畸形，尤其腰5、骶1两侧小关节面不对称，是腰骶部疼痛的原因之一。一般本病局限于腰骶部，多为腰骶劳损症状，如出现典型的坐骨神经痛，又有定位的神经功能性障碍，应视为腰椎间盘突出，而不单是小关节畸形。(2)腰关节病变与劳损。①骶髂关节结核：骶髂关节结核可以有类似腰椎间盘突出症状，鉴别要点有三： a本病患者翻身时剧痛，“4”字试验强阳性；b骶髂关节片可鉴别；c血沉加快。②骶髂关节外伤：骶髂关节外伤时直腿抬高试验可阳性。鉴别要点：a急性外伤史；b骨盆挤压和分离试验阳性、“4”字试验强阳性，c如有骨折，X片可以看出骨盆各骨的移位。③骶髂关节炎：包括类风湿性、硬化性及化脓性关节炎，皆出现腰痛。但一般局限于骶髂关节部位。此外，化脓性关节炎的炎性症状，“4”字试验强阳性、骨盆分离挤压试验阳性，X片可鉴别。硬化性关节炎，主要靠x片鉴别。(3)脊椎结核。脊椎结核一般只腰痛，如骨质破坏、寒性脓肿后突可出现与腰椎间盘突出相似的症状与体征。依靠x片即可鉴别。(4)肿瘤。①椎管内肿瘤：有硬膜内、外两种。临床表现与中央型腰椎间盘突出症相似，可出现神经放射痛，大小便功能障碍，双侧直腿抬高试验阳性。如肿瘤偏于一侧，亦与单侧腰椎间盘突出相似。鉴别诊断主要依靠椎管造影。②椎管外肿瘤：神经受累症状不明显，疼痛与活动障碍是其特点。X片即可鉴别。(5)脊柱慢性退变与劳损。①腰椎骨关节病：指的是椎体边缘及关节软骨的退行性改变。有肥大性脊柱炎、骨关节炎、椎骨增生、骨赘等。主要症状和体征是腰痛，有的可引起腿疼、活动受限或僵直。x片可见椎间隙变窄或骨赘增生。关节软骨退变可继发腰椎间盘突出症。②退变性腰椎滑脱症：其症状主要是腰痛，后伸痛重，可牵制大腿后方痛，但腿痛较腰椎间盘突出症轻。x片可见小关节突退变较重，后滑的椎体边缘有退变增生。③腰椎管狭窄症：腰椎管狭窄症是导致腰腿病的常见病之一。其鉴别要点如下：a本病坐骨神经受累，感觉减弱、肌力减弱不明显，神经区域分布不典型。b椎管造影可显示狭窄并波及整个一椎体的椎管。c静脉造影对腰椎间盘突出症可与本病鉴别诊断。dCT或MRI成像是最好的鉴别方法，但并非必需。小关节综合征。腰椎小关节紊乱引起的下腰痛及坐骨神经痛为主要症状的综合征。鉴别要点是；本病以腰痛为主，而坐骨神经症状并不很典型、腰痛可突然加重，且翻身困难，生理前凸存在，直腿抬高试验正常。(7)第三腰椎横突综合征。第三腰椎横突是较厚韧带附着点，常因应力损伤而腰腿痛。鉴别要点是：本病腰痛位置高(在第三腰椎附近)，压痛点距中线5～6cm(腰椎间盘突出症压痛点在中线外2~3cm)，坐骨神经疼痛区域模糊，无感觉、运动障碍。梨状肌综合征。梨状肌综合征占腰腿病的1.02%，鉴别要点是：①梨状肌拉紧试验多为阳性。②被动下肢内旋、或自动下肢外旋时，疼痛加重。③梨状肌部位局麻可使疼痛消失，而腰椎间盘突出症则无改变。(9)黄韧带肥厚。黄韧带因长期劳损变性，失去弹性而增厚，钙化，压迫硬膜囊及神经根，可发生与腰椎间盘突出症相似的症状。但本病在腰后伸时，产生神经根症状，而腰椎间盘突出症在腰前屈时产生神经压迫症状，二者正相反。32.中医如何认识腰椎间盘突出症？中医学认为腰为肾之府。故腰痛一证与肾关系最为密切。肾主骨，生髓、通于脑，这从生理上说明脊柱的生理与病理与肾有着必然的联系。《诸病源候论腰痛候》认为“凡腰痛病有五：一日少阴，少阴肾也。七月万物阳气所伤，是以腰痛；二日风痹，风寒着腰，是以痛；三曰肾虚，役用伤肾，是以痛；四日昏腰，坠堕伤腰，是以痛；五曰寝卧湿地，是以痛。”《丹溪心法腰痛》指出：“腰痛主湿热，肾虚，淤血，挫伤，有痰积。”上面这些论述概括了腰痛的病因。《诸病源候论腰痛候》还对腰痛病机作了分析，认为：除卒然伤损于腰而致的“暨腰痛”外，其余腰痛皆与“肾气虚损”有关。如“风湿腰痛候”为“劳伤肾气，经络即虚，或因卧湿当风，而风湿乘虚博于肾经，与血气相击故腰痛”；“卒腰痛候”为“夫劳伤之人肾气虚损，而肾主腰脚，其经贯肾络脊，风邪乘虚，卒入肾经，故卒然而患腰痈。”指出即使是突然腰痛，本源仍有与肾虚有关。《杂病源流犀烛腰脐病源流》则明确指出：“腰痛，精气虚而邪客病也。……肾虚其本也，风寒湿热痰饮，气滞血瘀闪挫其标也。”上述中医学对腰痛一证病因病机的认识和西医学对腰椎间盘突出症的病因病理的认识是基本一致的。根据腰椎间盘突出症发病特点，其病因病机可概述如下：①肾精虚损，筋骨失养：诸般腰痛，肾气虚惫为病本。这一观点符合腰椎间盘突出症的病因病理，大量资料表明，腰椎间盘突出症是在原有椎间盘退变的基础上发生的。临床上有一部分患者否认或不能回忆起有既往外伤史或其它病史，就是一个有力说明。素体禀赋虚弱，加之劳累过度或房劳过甚，或年老体衰，以致肾精亏损，无以濡养筋骨致椎间盘退化，而渐发为本病。②跌仆闪挫，气血瘀滞：跌仆外伤，或腰部用力不当或强力负重，损伤筋骨，经脉气血瘀滞留于腰部而发为腰痛。据青岛医学院附属医院对因腰椎间盘突出症手术患者的统计，因跌仆闪挫外伤者占58.89%。证明跌仆闪挫是引起腰椎间盘突出的重要原因。当然，这一原因实质上有两种：一种是在原本有肾气虚损的基础上椎间盘退变，因跌仆闪挫而诱发，这占腰椎间盘突出症患者的绝大多数，一种是严重跌仆闪挫，使腰椎间盘失去腰背部肌肉韧带的保护而造成腰椎间盘突出，这是极少数。临床上严重脊柱骨折，椎体压缩1/3～l/2以上，亦少有椎间盘纤维环破裂，使椎间盘向椎管内突入，只有极少数软骨板破裂，使椎间盘突入椎管内。③寒湿内浸，阻遏经脉：久居寒湿之地，或坐卧寒湿之所，或涉水冒雨，身劳汗出，衣着湿冷，卫阳先损、寒湿之邪乘虚而入。寒性凝滞收引，湿性粘腻重着，阻遏经脉，气血运行不畅而发为腰痛。若寒湿郁久化热，亦可阻遏经脉，壅滞气血而致腰痛。寒为阴邪，最易损伤人体阳气，阳气受损，失其正常的温熙气化作用，则又出现阳气衰退的寒证。这是一种恶性循环。肾阳为人一身阳气之本，久病及肾，肾阳受损，而发为寒性腰痛。寒湿相伴，久郁化热，又是其变。据有人统计，腰椎间盘突出症患者原无其它病史，但有受凉史者占3.34%，这与中医学对此病的认识是相同的。总之，中医学认为，腰椎间盘突出症发生的关键是肾气虚损，筋骨失养。跌仆闪挫或受寒湿之邪为其诱因。经脉困阻，气血运行不畅是疼痛出现的病机。单纯因严重跌仆损伤而致者，则与损伤筋肉、瘀血留滞有关，此类虽为少数，亦属病机之一。33.腰椎间盘突出症中医如何辨证？腰椎间盘突出症属西医学病名，中医学无相应的病名。根据腰椎间盘突出症的临床表现及其病理，本病病位在腰脊与经络。本病的主要临床表现为；腰痛及坐骨神经分布区域的臀部和下肢疼痛。腰为肾之府，肾主骨而生髓，故本病位在腰脊，其本在肾。腰椎间盘退行性病变是腰椎间盘突出症的病理基础，腰椎间盘退行变与遗传、体质及后天劳损有关。骨髓相贯，为肾精所化生。先天不足，后天失养以及劳损致使肾精亏损，骨髓筋脉失养。这一中医学理论与西医学认识相吻合。因此肾精亏损是病之本，是内因，是辨证的基础和依据，”腰椎间盘突出症可因跌仆闪挫、寒湿邪淫而发病，并出现临床症状，此为外因，属标证，因此辨证时一定要辨识标本，不可混淆。至于腰椎间盘突出压迫神经根出现臀及下肢疼痛，病本在腰，病位在经络。《灵枢本藏》云：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”经络有传注气血以营养脏腑组织器官，抵御外邪，保卫机体的作用，故无论内、外因素导致经脉气血不通则痛，则引起经脉循行部位的疼痛，所以病因为本，经脉气血不通为病机，疼痛为标。辨证的目的是为了了解病证的原因、性质、部位及邪正盛衰情况以指导施治，是治疗的依据。因此，从临床治疗的实际出发，本病辨证应重在病因辨证和经络辨证，病因辨证适用于药物内治治疗，亦指导经络辨证；经络辨证适用于针灸、推拿等外治法治疗，既以病因辨证为指导，亦与病因辨证相协互补。(1)病因辨证。①肾精虚损，筋骨失养：腰背腿痛酸软无力，疼痛绵绵，喜揉喜按，遇劳则重，休息则轻，常反复发作。或有耳聋耳鸣，动作迟缓，足痿失用。若伴失眠多梦，五心烦热，潮热盗汗，颧红咽干，舌红少津，脉细数，为偏肾阴不足；若伴畏寒肢冷，下肢尤甚，少腹拘急。面色觥白，舌淡而白润，脉沉弱，为偏肾阳不足。②跌仆闪挫，气血瘀滞：腰背腿痛如刺，痛有定处，轻则俯仰不便，重则因痛剧而不能转侧，痛处拒按。若病久者，病势稍缓，经久不愈；或时发时止，遇劳或闪挫，病势剧增，或见面色黧黑，唇甲青紫，舌质淡紫或紫暗，或有瘀点瘀斑，脉细涩或沉弦；若新病者，为急性跌仆闪挫所致，病势剧烈，痛处如锥刺刀割，或腰痛微热，轻则扶腰跛行，重则行动不能，面部苦痛皱眉，舌淡紫或无变化，脉弦、紧或沉涩。③寒温内侵，阻遏经脉：腰背腿冷痛重着，转侧不利，行动缓怠，遇寒湿则加重，得温燥则稍缓，虽静卧、休逸疼痛亦难明显减轻，甚或加重，其病史一般较长，且渐渐加重，舌淡苔白腻，脉沉迟、沉缓或濡缓。偏于寒者，痛处剧烈，筋脉拘急；偏于湿者，身重，肌肤不仁。上证寒湿郁久，可化为湿热，则兼见痛处觉热，遇热、遇湿则疼痛加重，活动后或可减轻，小便短赤，舌红苔腻，脉濡数，此为寒湿之变证。总之，本病以腰背腿痛为主证。正如《证治准绳腰痛》所云：“有风，有寒，有热，有挫伤，有瘀血；有气滞，有痰积，皆标也；肾虚其本也。”可见，肾虚为本病发生的病理基础，亦是辨证的关键所在。肾虚为本因，跌仆闪挫、寒湿内侵为诱因，为标。标本不可混淆，本末不可倒置。当然；本病在临床所见，往往标本同在，虚实相兼，寒热相杂。肾虚日久。可因跌彳卜闪挫、感受外邪而发病；而跌仆闪挫，感受外邪，劳损日久亦可损伤肾元，病因病证互为因果。故临证当分清标本主次、轻重、缓急，方能无失其宜。(2)经络辨证。人体经脉内系脏腑，外络肢体，经络系统能够有规律地反映出若干证候。临床根据这些证候以判断疾病发生于何经、何脏、何腑，从而进一步推求疾病病因、病位、病性、虚实之所在及其发展趋势。正如《灵枢卫气》云：“能别阴阳十二经者，知病之所生。”腰椎间盘突出症的主要病证是腰背腿痛，根据其疼痛的具体部位，可从以下经络辨证：①足阳明胃经：a循行部位：《灵枢经脉》云：“胃足阳明之脉，……起于胃口，下循腹里，下至气街中而合，以下髀关，抵伏兔，下膝膑中，下循胫外廉，下足跗，入中指内间；其支者，下廉三寸而别，下入中指外间；其支者，别跗上，入大指间，出其端。”b病证：《灵枢经脉》云：“膝膑肿病，循……股、伏兔、肝外廉、足跗上皆痛，中指不用。”《素问刺腰痛篇》云：“阳明令人腰痛。不可以顾，顾如有见者，善悲”。②足太阳膀胱经：a循行部位：《灵枢经脉》云：“膀胱足太阳之脉。”……其直者……挟脊抵腰中，入循膂，络肾属膀胱。其支者，从腰中下挟脊贯臀，入掴中；其支者，……”挟脊内，过髀枢，循髀外从后廉下合掴中，以下贯踹内，出外踝之后，循京骨，至小指外端。”b病证：《灵枢经脉》云；脊痛腰似折，髀不可以曲，掴如结，踹如裂，……是主筋所生病者，……项背腰尻胴踹脚皆痛，小指不用。”《素问刺腰痛篇》云，“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状。”“解脉(指足太阳膀胱经从项分为两支下行至胴中的部分)令人腰痛，痛引肩，目吭吭然，时遗溲”。“解脉令人腰痛如引带，常如折腰状，善恐”。“衡络之脉(足太阳之外络，横出于腰中，从髀外后廉下合于掴中的部分)令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰，衡络绝，恶血归之”。“飞阳之脉(足太阳别络)令人腰痛，痛上怫怫然，甚则悲以恐”。③足少阳胆经：a循行部位：《灵枢经脉》云：“胆足少阳之脉。……循胁里，出气街，绕毛际，横入髀厌中，；其直者……下合髀厌中，以下循髀阳，出膝外廉，，下外辅骨之前，直下抵绝骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之间；其支者，别跗上，入大指之间，循大指歧骨内出其端，还贯爪甲，出三毛。”b病证；《灵枢经脉》云；“是主骨所生病者，……胸胁肋髀膝外至胫绝骨外踝前及诸节皆痛，小指次指不用。”《素问刺腰痛篇》云：“少阳令人腰痛，如以针刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顾”。“同阴之脉(足少阳别络)，令人腰痛，痛如小锤居其中，怫然肿”。“肉里之脉(足少阳脉、出阳辅穴处)令人腰痛，不可以咳，咳财筋缩急”。④足厥阴肝经：a循行部位；《灵枢经脉》云：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上掴内廉，循股阴入毛中……抵小腹……”。b病证：《灵枢经脉》云：“是动则病腰痛不可俯仰”。《素问刺腰痛篇》云：“厥阴之脉令人腰痛，腰中如张gong弩弦”。⑤足少阴肾经：a循行部位：《灵枢经脉》云：“肾足少阴之脉，起于小指之下，斜走足心，出于然谷之下，循内踝之后，别入跟中，以上踹内，出掴内廉，上股内后廉，贯脊属肾络膀胱”。b病证：《灵枢经脉篇》云：“脊股内后廉痛，痿厥嗜卧，足下热而痛。”《素问，刺腰痛篇》云：“昌阳之脉(足少阴脉，出复溜穴)令人腰痛，痛引膺，目琉琉然，甚则反折，舌倦不能言”。此外，腰腿痛还与足太阴脾经、督脉、阳维、阳跷脉有关。临证亦当灵活辨证。上述经络辨证是古人腰背腿痛辨证之大纲。至于腰椎间盘突出症，当以此辨证为指导，临证具体分析，圆机活法。⑥为使经络辨证更贴切于临床，兹将不同部位腰椎间盘突出症的临床表现介绍如下，以供参考：a不同部位单侧腰椎盘突出症的临床表现：ⅰ腰3～腰4椎间盘突出，腰：神经根受压：腰背、骶髂部、髋、大腿前外侧、小腿前侧痛，小腿前内侧麻木，伸膝无力。ⅱ腰4～腰5椎间盘突出：腰：神经根受压‘腰背、骶髂部、髋部、大、小腿的后外侧疼痛，小腿外侧或足背母趾麻木，偶可足下垂，母趾背伸无力。ⅲ腰5～骶1椎间盘突出：骶，神经根受压：腰背、骶髂部、髋部、大腿和小腿后外侧痛；小腿后外侧及外侧三足趾的足背麻木，偶有足跖屈及屈趾无力。b中央型腰椎间盘突出症的临床表现，马尾神经受累，腰背、双侧大腿及小腿后侧疼痛，双侧大腿、小腿后侧、足底及会防区麻木，膀胱及直肠及直肠括约肌无力或麻木，以至二便失常。从以上腰椎间盘突出症各类临床表现可以看出；本病经络辨证当以足太阳膀胱经为主，次为足少阳胆经及足阳明胃经34.腰椎间盘突出症治疗方法有哪些？腰椎间盘突出症一旦确诊，就需选取用适当方法进行治疗。现代医学和中医传统医学对腰椎间盘突出症的治疗均有许多方法，它们各具特点和优势。概括起来可分为以下四大类：(1)保守治疗，又称非手术治疗。(2)手术治疗。(3)微创治疗，也称介入治疗。包括以下几种：①化学溶核疗法，②经皮椎间盘切除术（PLD），③经皮激光椎间盘切除术（PLDD），④经皮等离子消融髓核成形术，⑤内窥镜下椎间盘切除术（MED），等。(4)重建方法。旨在重建椎间盘生理功能，异体椎间盘移植，人工椎间盘置换，人工髓核技术的应用以及基因治疗策略用于延缓或逆转椎间盘褪变，等。35.腰椎间盘突出症保守治疗的优、缺点是什么？目前临床上经常采用的各种非手术的治疗方法，主要有卧硬板床休息、腰围制动保护、口服或外用消炎止痛、牵引和手法、针灸治疗、活血化瘀的中西药物，腰背肌肉练习，局部热敷理疗等措施。非手术治疗主要通过上述手段改善局部微循环,促使炎性反应物代谢与排泄，纠正腰椎小关节紊乱状态,调整力学平衡等提供自身修复的有利条件。并利用其病理转归特点提高疗效。但因非手术治疗无法彻底解除神经根机械性压迫，不能扩大狭窄的椎管及神经根管，松解神经根粘连等，故有其局限性。临床上急性期的卧床休息和恢复期的功能锻炼亦是非手术治疗。关键掌握好适应证。各种方法合理组合综合运用，分期辩型施治有助于提高疗效。然而椎间盘突出是椎间盘退变的结局，目前各疗法均无法阻止椎间盘退变。36.腰椎间盘突出症手法治疗有何作用？手法治疗腰椎间盘突出症原理：（1）对血液循环的影响：可促使病变部位毛细血管扩张，血流量增加，新陈代谢加快，利于病变组织的修复。（2）对淋巴系统的影响：可促使淋巴流动加速，加强水肿吸收。（3）对关节、肌肉、韧带等的影响：对关节错位、软组织痉挛起到复位，解痉作用。手法治疗腰椎间盘突出症作用为：（1）促进炎症递质和炎症细胞的吸收，水肿的消退。（2）调整腰椎间盘与神经根的位置关系，恢复神经根受压无症状病理代偿状态。（3）可促使突出的腰椎间盘部分还纳。（4）松解神经根粘连。（5）松解肌痉挛，矫正腰椎侧凸、棘突偏歪和小关节紊乱，使腰椎恢复正常解剖序列。（6）镇痛及提高组织痛阈。（7）促进椎间盘破裂、吸收。37.腰椎牵引能否治疗腰椎间盘突出症？腰椎间盘突出症由于髓核突出的机械压迫,神经根充血、水肿和缺血,毛细血管通透性增加,血浆外渗,导致神经根内纤维组织增生,出现无菌性炎症,随压迫时间延续而导致神经根局部粘连,瘢痕增生,外膜增厚。腰椎牵引可恢复腰椎正常生理曲度,调节椎间隙及椎间孔,减低腰椎间盘内的压力,改变突出椎间盘与神经根的关系,使神经根所受的刺激或压迫症状得以缓解,以减轻或解除症状。38.卧床休息能否治疗腰椎间盘突出症？当医生对腰椎间盘突出症的患者提出卧床休息的治疗意见时，患者往往对此产生很大疑惑：只是简单地躺在床上就能治疗腰椎间盘突出症吗？其实，卧床休息是治疗腰椎间盘突出症的一种传统而有效的方法。脊柱的退行性变与负重有着密不可分的关系。严格而科学的卧床休息，首先就去除了使腰椎病变进一步发展的主要因素，给疾病的恢复创造了必要的条件。当腰椎间盘突出症发病时，局部软组织均有不同程度的劳损、无菌性炎症及肌肉痉挛，组织中积蓄了大量乳酸、组织胺、CO2等致病物质，刺激感觉神经，产生疼痛。卧于加垫的木板床上，能使腰部肌肉、韧带、关节囊等软组织得到充分的松弛和休息，缓解痉挛，促进血液循环，运走致痛物质，同时还能避免因活动而加重的无菌性炎症。这样能明显减轻疼痛，恢复功能。另外，在进行完大力牵引或推拿治疗后，一般也需要卧床休息一段时间，以保护腰部，巩固疗效。总之，卧床休息方法简单，无任何副作用，虽然疗程较长，但疗效确实。许多椎间盘突出症的患者，均可选用这种方法进行治疗。39.卧床休息治疗腰椎盘突出症应注意些什么？利用卧床休息来治疗腰椎间盘突出症，方法相对比较简单，患者无需过多专业知识，就能在家进行。但卧床休息还是有许多应该注意的问题，如果解决不好，疗效就不能得到保障。(1)卧床要求卧硬床。松软的床上睡觉肌肉得不到充分的放松易致慢性劳损，而平板硬床却非常稳定，能使脊柱伸直达到放松肌肉的目的。所谓平板硬床具体讲就是木板床上铺薄褥或垫子，较硬的棕床也可以。(2)患者仰卧时，可在腰部另加一薄垫或令膝、髋保持一定的屈曲，这样可使肌肉充分放松。俯卧位时则床垫要平，以免腰部过度后伸。也可选择侧卧，有的患者跪俯位时感到疼痛减轻也可选择，总之以能使症状减轻的姿势为最佳。(3)卧床休息要严格坚持。即使在症状缓解一段时间后佩带腰围下床，也不能作任何屈腰动作。如患者因生活不便而不能坚持卧床生活，会影响疗效。(4)卧床休息中最难坚持的是在床上大、小便。如果患者不能接受平卧位大、小便，可以扶拐或由人搀扶下地去厕所。切忌在床上坐起大便，因为这时腰部过度前屈，椎间盘更易后突。腰椎间盘突（膨）出症患者在卧床休息期间，可能会遇到一些情况需要下床，怎样下床才能避免腰椎过度活动，减少腰部负担呢？患者仰卧位下床时，先将身体小心地向健侧侧卧，即健侧在下，两侧膝关节取半屈曲位，用位于上方的手抵住床板，同时用下方的肘关节将半屈的上身支起，以这两个支点用力，患者会较容易坐起，然后再用手撑于床板，用臂力使身体离床，同时使半屈的髋、膝关节移至床边，然后再用拐杖等支撑物支持站立。按上述方法起床可使躯干整体移动，从而减少了腰部屈曲、侧屈、侧转等动作，不致引起腰部疼痛或不适。如病人难以单独下床，可在家属帮助下以同样方式下床。（5）卧床时间，传统卧床要求3周以上并且是绝对卧床，当前一般认为卧床时间应以能减轻患者痛苦的程度来确定，一般以二三周为宜。当然，在卧床一段时间后，如配合推拿、针灸、理疗等方法进行综合治疗，会取得更好的疗效。40.腰围对于腰椎间盘突出症患者有什么作用？许多腰椎间盘突出症患者都曾使用过腰围,他们中有的是在医生指导下佩戴了腰围，有的则是自行购制佩戴，对腰围的作用和佩戴方法并不一定十分了解。其实，腰围是骨科常用的支具中的一种，其主要作用是制动与保护。(1)制动作用。腰围一般用皮革或帆布衬以钢片或竹片制成，佩戴时上方到达下肋弓，下方覆盖髂嵴部，前方束紧。因此，当佩戴上腰围时，对腰椎的活动，尤其是前屈活动会起到限制作用，使腰椎局部组织可以得到相对充分的休息，缓解肌肉痉挛，促进血运的恢复，消散致痛物质，使神经根周围及椎间关节的炎症反应得以减轻或消失。(2)保护作用。由于腰围能加强腰椎的稳定性，因此当腰椎间盘突出症的患者经卧床或牵引治疗后开始下地活动时，常佩戴腰围以加强保护，使腰椎的活动量和活动范围受到一定限制，以巩固前期治疗效果。另外，由于目前腰围的种类很多，出现了药物腰围、磁疗腰围等，它们除了制动与保护功能以外，还能辅以中药离子导入、磁疗等作用，患者也可根据病情灵活选用。

21.腰椎间盘突出症患者的CT片上会有什么病变征象?常见的病变征象大致有以下几种：(1)腰椎间盘膨出：在椎体边缘以外，有一圈低密度的软组织影。其后缘正中直或轻度后凸，但不压迫神经根的硬膜囊。(2)髓核向后侧或外后侧突出：在椎体后缘正中或后外侧，有形态不规则的一团中密度影，其基底部与椎间盘相延续，有时可见突出物钙化。(3)椎管内游离体：有时可在椎管内发现团块状中密度影，且其不与椎间盘相接连。此团影可能是突出后破碎的椎间盘，在椎管内形成游离体。(4)硬膜囊及神经根受压或移位：椎间盘与硬膜囊之间的脂肪层消失，硬膜囊受压变扁，神经根消失或移位。(5)其他征象：或可看到腰椎管狭窄、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄、关节突增生退变等诸多征象。22.腰椎间盘突出症患者的核磁共振影像有什么特点?腰椎间盘突出症患者，由于髓核脱水退变，使其MR信号减弱。在矢状位片中，髓核的大小、形态以及信号强弱均可以得到清楚地反映。在正常情况下，髓核的后缘应不超过相应的核体的边缘，其信号强度均匀。当椎间盘发生退变而突出时，MR信号将减弱。信号的强度越低，表示椎间盘的退变程度越重。在退变较轻时，髓核表现为MR信号强度减低，伴有椎间盘向前或向后均匀膨出，但一般不超出椎体后缘，且边缘比较光滑。进而，随着退行性变的加重，在矢状位上可以看到髓核MR信号进一步降低，椎间隙变窄，椎间盘向后突出超出椎体后缘。在有些患者的矢状位像上，可以看到脊柱后方的脂肪白线受压中断。由于核磁共振技术成像的高清晰度，大大提高了腰椎间盘突出症的影像学确诊率。目前，在一些医院，有经验的医生依靠临床检查及核磁共振图像，就可以准确地确定对腰椎间盘突出患者的手术方案，避免了患者在术前再作椎管造影之苦。但对于部分腰骶角不明显，或有腰椎骶化或骶椎腰化者，在定位上有一定困难，仍须结合腰椎平片或CT片仔细分析，切勿大意。23.腰椎间盘突出症特殊造影检查方法有哪些？特殊造影检查是在X线诊断仍不能明确时，需慎重使用的方法。在CT、MRI等尚未开展时，是本病明确诊断的主要方法。即使是现在，一些基层医院在CT、MRI尚未普及时，仍然是本病影像学诊断的主要方法。特殊造影检查对本病的诊断准确率较高，与CT近似。常用有脊髓造影、椎间盘髓核造影、静脉造影、硬膜外造影等。24.腰椎间盘突出症患者脊髓造影有什么特点?脊髓造影准确率高，一般大于90%，对于腰椎间盘突出症检查诊断怀疑时，可作为首选方法。脊髓造影方法有碘油造影、碘水造影及空气(氧气)造影等。（1）碘油造影：脊髓碘油造影一般用于需要手术治疗的腰椎间盘突出症患者，目的是明确腰椎间盘的突出部位和病理类型，其准确率相当高。具体操作方法是：患者侧卧于Ｘ线检查台上，患侧在下，双手抱膝。常规消毒、铺巾后，在腰3～腰4或腰4～腰5椎间隙作腰椎穿刺，至蛛网膜下腔后，注入碘油类造影剂约6ml。然后拔出腰穿针，以无菌敷料覆盖创口。使患者处于仰卧位，进行透视检查。若在透视时发现有充盈缺损，应及时摄片。摄片应有正位和侧位各一张，侧位当取水平侧位。注意在造影过程中，应尽量少让患者翻身，原因是造影剂可以流动，造成摄片结果不够准确。造影时所经常看到的造影剂形态有：硬膜囊可见有压迹，多呈半弧形，此类征象标志着椎间盘向一侧突出；硬膜囊正中受压，造影剂停滞于一个节段上（或有一侧造影剂呈丝状向下流），此类征象标志着腰椎间盘突出为中央型；造影剂在某一节段变淡，密度较低，此类征象大概是由于椎间盘膨出占位而致。总之，造影的结果因人而异，在掌握一定的规律的同时，还应结合具体情况仔细分析。造影形态，常见有四类：①腰椎间盘外侧方突出时，硬膜囊凹形压迹，根袖影升高或消失。②正中突出时，硬膜囊正中受压，有细条线状造影剂从两侧或一侧流向远端完全阻塞椎管时。造影剂停滞在一平面。③椎间盘突出，纤维环尚未完全破裂：局部影像呈面纱状或珠帘状。④突出物导致神经根充血、水肿，出现丝条状马尾神经影。评价：操作简单、可反复进行，价格便宜。除头痛外无其它反应。此外不易吸收，可在治疗后长期观察用。（2）碘水造影：由于脊髓碘油造影的主要并发症至今未能完全免除，故目前腰段水平脊髓造影多运用碘水为造影剂。其主要优点是：①显影满意：水溶性碘造影剂的比重近似于脑脊液，能使蛛网膜下腔内的神经根和根袖得以充盈，能清楚地显示脊髓、马尾神经、神经根及根袖的形态和走行，能够提高诊断的正确性。②定位准确：由于碘水造影剂的粘稠度较低，能通过狭窄部而显示椎管全景，因而定位准确，可发现多节段病变，有利于临床治疗方案的选择。③吸收迅速：由于碘水造影剂能够完全吸收，无需将造影剂抽出，避免了碘油造影后可能出现的蛛网膜炎。碘水造影剂最大的缺点是对脊髓和神经均有一定的刺激性。早期为了防止疼痛，可在腰麻下作此检查。少数病人在造影后有头痛、恶心、坐骨神经痛加重等不良反应。随着碘水造影剂的不断更新，这些并发症也就不断减少了。造影形态：①中央型突出：硬膜囊受压。②侧方型突出：神经鞘袖受压或硬膜囊受压。评价：成像比碘油造影清楚，充盈脊髓和神经根完整因造影剂能较清晰显示受压部位。但副作用较多、显像时间短，价格贵。（3）空气造影；空气造影法是将过滤的空气或氧气作为造影剂，经腰椎穿刺后注入到蛛网膜下腔，借助气体的低密度影显示椎管的状态。又称为阴性造影。空气造影法虽具有刺激性小，易于吸收，价钱便宜等优点，但是由于其显影清晰度不佳，在椎管不完全梗阻时，辨别病变部位则有一定难度，故而目前已不是首选的造影方法。其具体操作方法是：在腰椎穿刺成功后，放出约10ml的脑脊液，注入等量的空气。然后重复这一操作过程，使得注入的空气量达到约40ml。使患者呈头低足高位，由于空气轻，会充盈腰骶段蛛网膜下腔。此时拍摄Ｘ线正、侧位片后观察。在腰椎间盘突出症患者的正位片中常可看到气柱的前方有缺损造影形态：腰椎间盘突出部位，可见密度减低的空气柱有填充缺陷，气柱彰明显后移或中断。评价：优点为反应小、无过敏、无后遗症，不使用药剂；缺点是显影不如碘剂清晰，颅内高压者不宜用.目前国内应用较少。25.腰椎间盘突出症患者椎管静脉造影有什么特点?作为一种诊断手段，椎管静脉造影与脊髓造影的准确率相当，较其他造影则更为优越，是一种较为理想的椎管内检查方法。椎静脉系统分为椎管内的内静脉组和椎管外的外静脉组。两组静脉之间有多处侧支交通连接。椎内静脉位于椎管与硬膜之间，形成硬膜外静脉丛。有四组纵形静脉组成。两组位于硬膜前方，称为前内椎静脉。两组位于硬膜后方，称后内椎静脉。椎内静脉与椎外静脉以椎间静脉相连接。椎间静脉与神经根伴行出椎间孔，终止于腰升静脉。静脉丛内的血液，因为没有瓣膜（椎管静脉内无瓣膜）阻挡，可以互相交流。通常椎静脉中血液要流入下腔静脉，所以在腰部加压时，血液即可倒流到骶静脉丛。可使椎静脉充盈，为椎静脉显影提供了条件。具体操作方法是，病人仰卧位，于股静脉处刺入针管，插入导管至髂总静脉，一般从患侧插入较好，如果不能确定何侧，则取左侧股静脉插管，因为左侧上行腰静脉管要大一些，注入造影剂后，常可看到两侧充盈。插入导管后，腹部用气囊加压，压迫下腔静脉，以减少血液回流。取60%的Conray约30ml，以每秒2～5ml的速度注入，摄X线片观察。在腰椎间盘突出症患者的X线片中，椎管内的前内椎静脉的椎间静脉，可因突出物的挤压，向后外方或后内方移位。甚至可以见到椎间静脉及前内椎静脉完全受阻。常见影像有前内椎静脉单侧或双侧中断；椎间静脉不显影、中断或内侧段变细；前内椎静脉变细、浓度变淡；侧支循环丰富等等。椎管静脉造影有着手术方法简单，易于操作，术后反应小，无严重后遗症等优点。由于操作中不直接将药物注入椎管内，因此对脊髓不会有副作用，也不会发生蛛网膜炎。同时，即使在椎管内有感染灶的情况下，仍可以进行椎管静脉造影，这也是其较之其他造影方法的优越之处。与脊髓造影相比，静脉造影不刺激蛛网膜，不会损伤脊髓及神经根，也不会引起蛛网膜炎及穿刺后头痛等后遗症。与髓核造影相比，静脉造影在操作时，病人的痛苦小，也不会因造影剂外溢而引起椎管内膜刺激。其观察范围较广，不仅仅限于一二个间隙的椎间盘。且医生操作时不需在X线下进行，受辐射量较小，更为安全。椎管静脉造影是一种损伤小、椎管长度范围检查大、副作用小的检查方法。其价格便宜。成像质量较高，对于放射科X线机有一定的要求26.什么是髓核造影术?髓核造影术是通过将造影剂直接注入髓核来诊断椎间盘有无破裂、突出等病理改变的一种方法。其具体操作方法是：首先要进行髓核穿刺。一般多采用经硬脊膜穿刺法和经硬脊膜外穿刺法。其中经硬脊膜穿刺法因穿刺针经硬脊膜外腔进入椎间盘，故不会损伤蛛网膜，有损伤小的优点，但其操作较经硬脊膜法要相对困难一些。选择上述穿刺入路之一，以一枝22号长针（约12cm）穿刺入纤维环。注意在针尖穿入纤维环时可有穿橡皮的感觉，再进针时则阻力减小。确定穿刺位置准确无误后，拔出针芯，改换27号针，以22号针的针管内刺入纤维环内，然后拍摄Ｘ线片确定穿刺针的位置。如位置满意则注入50%造影剂（常用泛影葡胺或醋碘苯酸钠）0.5～1.5ml。椎间盘纤维环未破裂时可容纳造影剂约0.5ml，故在正常的椎间盘中所能注入的造影剂量往往不能超过1ml，且阻力非常大，在纤维环破裂者，推注时阻力较小，往往是注入造影剂1.5ml后阻力仍不大。但应注意不要注射过多的造影剂，以免漏入椎管内，造成疼痛及显影混乱。正常的髓核为椭圆形，在结束造影后，腰椎活动时造影剂不会从穿刺的针道中渗出。在椎间盘突出时则显示异常情况。(1)退化影中完整形退化合并后突、分裂退化有叶状多枝状等。髓核造影像占据整个椎间隙甚至可能超出椎体边缘。椎间隙变窄、椎体前后缘均有不同程度的增生样变。但造影剂影像仅稍大于正常范围。这表示椎间盘变性退变，但纤维环尚完整。(2)后外侧方破裂影：椎间隙基本正常或轻度狭窄，椎体前、后缘可有增生样变。髓核造影像在纤维环后伸延，至椎体后缘以外，并可漏入硬膜外腔，形成硬膜外造影。这表示椎间盘纤维环于后外方破裂。(3)前方破裂：髓核造影可以看到造影剂流至前纵韧带下方。这种影像在临床上较为少见。它表示着纤维环前方破裂。(4)软骨板破裂：髓核造影可见造影剂流入椎体内部，形成一个椭圆透亮区。这表示着髓核突破软骨板而进入椎体内，形成休默氏结节。这也是椎间盘突出最常见的类型。此时纤维环是完整的。在70年代或是更早的时期，髓核造影与脊髓造影、静脉造影、硬膜外造影，其准确率大致相等，均是常被采用的特殊造影方法。但在技术飞速发展的今天，在CT、核磁共振技术等先进检查手段的冲击下，髓核造影的应用范围已经大大缩小了。其主要不足之处有如下几点：(1)操作复杂。与脊髓造影相比，髓核造影对操作的要求显然是高得多，这就加大了其失败的可能性。(2)可能引起感染。由于椎间盘是无血运的组织，故而抵制感染的能力很差，一旦由于穿刺时无菌条件不洁而引发椎间隙感染，则很难控制。(3)加重疼痛症状。注入造影剂时，可能引起并加重原椎间盘突出症状。若将造影剂注入纤维环内，可能刺激纤维环内的感觉神经而引发腰背部正中部位疼痛。27.什么是硬膜外造影?硬膜外造影是将造影剂注入到硬膜外腔，显示硬膜外围的变化的一种造影方法。由于硬膜外腔被造影剂充填，显影后可以看出椎间盘突出后，椎间隙的填充缺陷，及蛛网膜内腔中的占位性病灶的范围。由于造影剂在硬膜以外，故不会对蛛网膜构成影响，无造影后蛛网膜炎等后遗症，是一种较为安全的造影方法。硬外造影法的穿刺途径可分为以下三种：(1)经骶裂孔穿刺法：病人取俯卧位，常规消毒皮肤，局麻后用16号硬膜外穿刺针与躯干呈45度穿破骶尾韧带，而后改为25度缓慢深入骶管。由于蛛网膜下腔终止于第二骶椎平面，故穿刺针不要超过此平面，以确保不会穿入蛛网膜下腔，拔出针芯，观察有无脑脊液外溢，将硬膜外麻醉导管插到腰骶间硬膜外腔中，然后退出穿刺针。在注射造影剂之前可以先注入0.5%的普鲁卡因80～120ml，观察有无脊髓麻醉出现，以排除硬膜贯通伤。在确认无硬膜损伤后，方可注射造影剂。(2)经腰穿刺硬膜后造影法：病人取侧卧位，患侧在下，头部稍垫高。方法同硬膜外麻醉，从腰3、腰4间隙作穿刺。经确认针尖位于硬膜外腔后，将造影剂缓缓注入，然后拔除穿刺针并拍摄X线片。(3)经腰穿刺硬膜前造影法：病人取侧卧位，用22号穿刺针经腰4、腰5棘间刺入。在针尖突破蛛网膜后壁进入蛛网膜下腔时，有脑脊液流出，继续向前穿刺，当针尖穿至硬膜前间隙时，即再无脑脊液流出。摄X线片确认针尖在椎体后缘，注入0.5%普鲁卡因2ml，如无阻力可注入造影剂2ml，再摄X线片，确认无造影剂溢入蛛网膜下腔后，注入造影剂4ml，拔出穿刺针，即告完成。硬膜外造影可以显示椎管的大小，硬膜囊范围以外的椎间盘突出。其对于腰椎间盘突出症的诊断的准确率很高，但由于椎管硬膜外腔有数量不恒定的脂肪、疏松结缔组织及静脉丛，故影响椎管轮廓图像的显示。在读片时，必需正、侧位结合分析。硬膜外造影：既可诊断腰椎间盘突出症、椎管狭窄，硬膜外肿瘤等，亦可作为治疗后评定疗效的客观依据。据报道其诊断正确率为100%。造影形态；①正位片示：中心部位的充盈缺损；周围性充盈缺损；神经根外形的中断。②侧位片示：椎间盘后方，有巨大的硬膜后方压迹；前方造影剂内的充盈缺损；后方造影剂内的蜂窝状狭窄。评价：操作简单、安全，副作用小，诊断准确率高，不留后遗症，显影范围大且清晰。28.神经根造影有什么意义?神经根造影是将造影剂注入受损的神经根鞘内，以显示神经根病变状态的直接检查法。具体操作方法是：病人取俯卧位，常规备皮，腰部垫软枕。以腰5神经根造影为例。进针点在腰与棘突上缘外侧旁开5cm。消毒后用20号穿刺针与中线呈45度角进针，使针尖通过横突下缘进入椎间孔。当穿刺针触及病变的神经根时，会引起突发的尖锐疼痛。如疼痛的部位与病人平常疼痛部位一致，则表明穿刺位置准确。注入1%的赛洛卡因1ml，待疼痛减轻后，可注入造影剂1～2ml。拍摄X线片，若造影成功，造影剂沿神经根呈线性走行，而神经根呈条索状影。在椎间盘突出症患者，神经根产生弯曲、中断等改变。或见造影停滞在椎弓根部或侧隐高处29.脑脊液检查对于腰椎间盘突出症患者有什么临床意义?检查脑脊液和其动力学试验——奎肯试验，可以估计脊髓蛛网膜下腔有无炎症及梗阻程度，这对于有明显的神经症状的腰椎间盘突出症患者，是很有必要的，因为某些椎管内肿瘤与椎间盘突出症的临床表现极为相似。具体操作方法是：患者侧卧在检查台上，膝髋屈曲使腰椎后凸，同时在颈部缠血压表袖带。可以选择腰3、腰4或腰4、腰5间隙作为穿刺点，消毒，敷巾后，用20～22号穿刺针在局麻下行蛛网膜下腔穿刺，确认进入蛛网膜下腔后，拔出针芯，观察脑脊液清亮度，并接上测压玻璃管。正常成年人侧卧位时脑脊液清初压值为0.6～1.5kPa，小儿为0.4～0.8kPa。脑液通畅时可见水柱平面随心跳而波动。此时，若增大腹压可使脑脊液压力升高；减压后，脑脊液压力迅速下降。将血压表充压至2.6kPa，并维持此压力，每隔5秒钟，记录一次水柱的上升高度，并记录水柱上升至顶点时所需要的时间。维持当前状况15秒钟后放压，观察水柱下降速度，并记录其最终平面及时间。放出脑脊液约3ml，送生化检查，再测定其压力为终压。30.腰椎间盘突出症可分哪些类型？根据腰椎间盘突出症髓核突出的位置、程度、方向、退变程度与神经根的关系及不同的影像学检查，有多种分型方法，至今无统一标准。报道的分型有多种，多与研究者的研究目的有关，有的将腰椎间盘突出症分为完整型、骨膜下破裂型和椎管内破裂型，有的分为幼弱型、移行型和成熟型，有的分为可逆型和不可逆型，还有的分为凸起型、突出型和孤立型。掌握腰椎间盘突出症的分型，对于选择治疗方法至关重要，特别在非手术治疗中，正确应用分型，能提高治疗效果，防止发生意外损伤。一般根据髓核脱出部位与方向，可分为两大类型：(1)椎体型：指变性的髓核穿过下方(多见)或上方(少见)的纤维环，再穿过软骨板呈垂直或斜向进入椎体中部或椎体边缘的髓核突出。①前缘型：髓核穿入椎体边缘(以下一椎体的前上缘为多见)，使该边缘出现三角形骨块样改变(临床上易误诊为椎体边缘骨折)。曲锦城(1982年)在102位体操运动员中发现有32例，占31.3%，该型是髓核向前移位，并突入椎体。②下中型：指髓核垂直或近垂直状向上或向下穿过软骨板进入椎体中，并形成Schmorl结节样改变。尸检发现者占15%～38%之间。(2)椎管型(后型)：指髓核穿过纤维环向椎管方向突出。突出的髓核停于后纵韧带前者为“椎间盘脱出”；穿过后纵韧带抵达椎管内者，则称“椎间盘突出”，根据突(脱)出物所处解剖位置不同而分为以下五型：①中央型：主要表现为马尾神经的刺激和压迫，占2%～4%。②中央旁型：临床以马尾神经症状为主，同时可伴有根性刺激症状。发病率比中央型略多。③侧型：指位于脊神经根前方正中部位，可略有偏移，主要症状为神经根刺激和压迫症状，占80%。④外侧型：突出物位于脊神经外侧，多以“脱出”形式出现，不仅可压迫同节(内下方)脊神经根，亦可上移压迫上节神经根。约占2%～5%。⑤最外侧型：髓核移至椎管前侧方，甚至进入椎管或椎管侧壁，约占1%。

11.腰椎间盘突出症特殊检查方法有哪些？腰椎间盘突出症特殊检查方法有：(1)直腿抬高试验阳性。具体作法如下：患者双下肢伸直仰卧，检查者一手扶住患者膝部使其膝关节伸直，另一手握住踝部并徐徐将之抬高，直至患者产生下肢放射痛为止，记录下此时下肢与床面的角度，即为直腿抬高角度。正常人一般可达８０度左右，且无放射痛。在此基础上可以进行直腿抬高加强试验，即检查者将患者下肢抬高到最大限度后，放下约１０度左右，在患者不注意时，突然将足背屈，若能引起下肢放射痛即为阳性。本试验的原理是：当下肢抬高时，坐骨神经受到牵拉，加重了突出的腰椎间盘对神经根的刺激。在直腿抬高试验中，下肢抬高在０～２０度时，并不引起神经根在椎管内的移动，因此在此范围内的受限，多为腘绳肌痉挛所致。在下肢抬高超过３０度以后，即可引起神经根的牵拉或向下移动，其中受牵拉最大的是腰5神经根，其次是腰４神经根。当抬高角度超过６０度时，腰５神经根所受拉力达到最大程度，并足以使之在椎管内向下移动。由于腰５、腰４神经根受到的牵拉力较大，故腰５～骶１、腰４～５椎间盘突出的患者，直腿抬高试验多为阳性。在较为严重的腰椎间盘突出症患者中，不仅患侧的直腿抬高试验呈阳性，连健侧的直腿抬高试验也可以为阳性，这是由于健侧下肢抬高时可使神经根牵动硬膜囊，从而相应改变了对侧神经根与突出物的相对位置，而诱发了疼痛。直腿抬高加强试验可以用来区别神经根性或是肌肉因素所引起的直腿抬高受限。一般由于髂胫束、腘绳肌或膝关节后侧关节囊紧张所造成的直腿抬高试验受限，在作加强试验时可呈阴性。双侧直腿抬高试验阳性，提示中央型突出的可能性；多数患者直腿抬高加强试验阳性。应注意的几个问题：①应先检查健侧，并以健侧为标准进行比较，低于健侧的抬高角度出现疼痛才是阳性。正常人下肢抬高范围是60～120度，一些运动员、女性即使有腰椎间盘突出，直腿抬高也可以大于90度，这些人应以疼痛是否存在为标准。②腰骶部病变及骶髂关节病变，本试验也可以阳性。(2)仰卧挺腹试验阳性(又称挺腹、憋气试验)。可让患者处于仰卧位，两手置于体侧，以枕部及两足跟为着力点，将腹部向上抬起，如可感到腰痛及患侧下肢放射痛，即为阳性。如不能引出疼痛，可在保持上述体位的同时，深吸气并保持３０秒，至面色潮红，患肢放射痛即为阳性；或在挺腹时用力咳嗽，出现患肢放射疼痛者也为阳性。如上述方法均不能引发患肢疼痛，还可以在患者挺腹时，以双手压迫其颈静脉，此时若出现患肢疼痛，仍是阳性体征。此试验原理是通过增加腹内压力而增加椎管内压力，以刺激有病变的神经根，引发腰痛及患侧下肢疼痛。(3)屈颈试验(Linder征)。让患者平卧，四肢自然放平，检查者一手托于患者枕部，另一手按于患者胸前。徐徐将患者颈部屈曲，若能够引发患者腰痛及下肢放射痛，即为阳性。此试验原理是：屈颈使枕部离开床面，可令脊髓上升２cm左右，并使硬膜及神经根受到牵拉，加重了已经发生病变的神经根的紧张程度。(4)弓弦试验可阳性，患者仰卧位，将其患侧髋关节及膝关节均屈曲到90度，然后逐渐伸直膝关节直到出现坐骨神经痛为止。此时将膝关节稍屈曲，坐骨神经痛则明显减轻或是消失。检查者以手指压迫股二头肌腱内侧的胫神经，若可以诱发疼痛则为阳性，此试验可以用来鉴别因腰椎间盘突出而引起的腰腿痛和因肌肉因素而引起的腰腿痛。又被称为卧位弓弦试验。(5)健侧直腿抬高试验阳性，当健肢被动直腿抬高时，患肢坐骨神经分布区出现疼痛为阳性。可能为中央型突出或突出椎间盘在神经根的腋部时。股神经牵拉试验(Ely)试验阳性，多见于高位腰椎间盘突出时。腰大肌、骶髂关节、腰椎有病变时，亦可呈阳性。其操作方法是：患者俯卧检查者一手按压骨盆，另一手将一侧下肢抬起，使膝关节屈曲，髋关节过伸，若腹股沟或大腿前方和小腿前内方放射痛，为阳性。(7)纳夫齐格尔氏征又称为颈静脉压迫试验。其操作方法是：患者取站立位或坐位或卧位，检查者用手压迫患者两侧颈静脉，或用血压计橡皮囊缠绕颈部，加压至５.３～８.０Ｐa（４０～６０mmHg），使其颅内压升高，进一步引起脑脊液压力增高，硬膜囊扩张，从而将神经根推向外侧，使其受压加重，出现患肢疼痛、麻木等症状，这种症状可以自上而下发展，也可以自下而上发展。其中以站立位时，检查出的阳性率最高，且尤适于检查腰4～腰5椎间盘突出者。12.腰椎间盘突出症作肌电图有何意义？导电极有表面电极和针电极两种。表面电极可以导出深处全体肌肉活动的合成电位，但不能分辨单块肌肉的电位。将针电极插入欲检查的肌肉可以导出个别肌肉的动作电位，故此法较为常用。在检查腰椎间盘突出症患者时，通常要检查双侧胫骨前肌、腓骨长肌、腓肠肌、伸拇长肌，有时也须检查股四头肌。如腰4～腰5椎间盘突出，多影响腰5神经根，其支配的胫骨前肌、伸拇长肌及腓骨长肌，在作肌电图检查时常出现异常电位。又如腰5、骶1椎间盘突出时，多影响骶1神经根，反映在肌电图上为腓肠肌出现电位异常，而股四头肌、胫骨前肌等无异常电位。股四头肌若出现异常电位则说明腰4神经根受累，常表示着腰3～腰4椎间盘突出的可能性。值得注意的是出现异常肌电位即说明有神经根受压现象，如不能及时解除压迫因素，神经根可能发生变化。13.超声波诊断对腰椎间盘突出患者有什么意义?90年代以来,超声波作为一种无创伤检查手段,在椎间盘突出症的应用价值已越来越受到国内外学者的日益重视。应用超声波可测定腰椎管的管径，而椎管的管径大小牵涉到是否产生根性症状。测定椎管的容积目前以核磁共振和CT为最佳。脊髓造影法对于三叶形的椎管不能很好的表现出来，而三叶形的椎管其横断面积明显要小一些。超声波诊断的测定方法是将探头置于腰椎中线旁1cm处。超声波探头呈15度交角。在同一倾斜平面从腰1～腰5作纵形移动。以得到由椎板的后面、前面及椎体后面反射回来的回声。不同的回声的间隔时间与反折面的距离有关。测定结果表明多数腰椎间盘突出的症患者，椎管斜矢状径值小于无症状者，且最窄管径在腰5，在腰5管径小于1.4cm时，单纯行腰椎间盘摘除术失败可能大，其原因与椎管狭窄有关。由此而知，超声波诊断腰椎间盘突出症并不是作出直接诊断，但对于其治疗方案特别是手术方式的选择有一定的指导意义。14.二维彩色多普勒显像对腰椎间盘突出患者有什么意义?正常腰椎间盘的声像图表现为沿腹部正中纵切面显示各椎体和椎间隙。椎体呈阶段性整齐的特强回声,前面呈特强的类弧形光带,后方伴宽大声影,椎骨后部分和其后组织显示不清,椎体和椎体之间的缝隙为椎间盘回声。沿腹部正中横断,椎体横断面仅显示表面弧形强回声光带,其后方声衰减,结构显示不清。在椎间隙横切椎间盘,椎间盘的前缘强回声光带为前纵韧带和椎间盘前缘的界面回声,边缘清楚而规则,其后方较大范围类圆形或椭圆形较均匀性低回声为椎间盘,椎间盘中心部位近无回声区为髓核,髓核的周围均匀略低回声为椎间盘中维环。椎间盘的后方为椎管,其边缘圆形强回声光团由椎管硬膜囊前壁、后纵韧带、椎管硬膜囊后壁、黄韧带共同构成。光环呈圆形或椭圆形,边缘光滑而整齐,无局限性压迹和突起。光环内为脊髓,呈无回声,偶见细小光点反射。正常的同一椎间隙的高度(即腰椎间盘的厚度),在卧位和站位时有明显差异。卧位时稍厚,平均约14mm左右;坐位和站位时,椎间隙厚度变薄,约11mm;站立时椎间隙距离平均缩小约2～4mm左右。不同部位腰椎间盘厚度稍有差异。腰椎间盘突出症声像图主要表现为膨出和突出。膨出可见环状膨出和局限性膨出,可向正中膨出,也可向两侧膨出,向左侧膨出多于右侧,膨出的范围可大可小,包膜光滑、完整。环状膨出者往往无压迫神经,不引起症状。腰椎间盘突出可表现为突出和脱出,局限性移位更明显,移动范围更大,低回声的髓核被菲薄的略低回声的纤维环包绕,界限仍清楚,压迫周围组织,长期反复发作者可使髓核纤维化和机化。其后的脊髓受压,强回声光环圆形弧度消失,其前后径明显减小,通常小于8mm(正常值大于13mm),严重时受压呈月牙形,椎管横断面左右两侧不对称,边缘不整齐,有局限性压迫。椎间隙距离变小,坐位和卧位时变化不明显,表示椎间盘退化,椎间盘弹性减小。在检测腰椎间盘突出症的患者中,了解突出的椎间盘的血液供应比较困难,因为椎间盘周围血管走行大多和声束垂直,再者椎间盘距探头距离较远。但性能较好的彩超拥有宽频探头和变频探头,能显示椎间盘情况,使图像更加清晰,更好地避免假阳性和假阴性的发生。随着仪器性能的提高,对腰椎间盘突出症的血液供应的深入研究成为可能。彩超的缺点是容易受气体和骨骼的影响,但超声切面可以任意获取,体位可以随时变动,而且可以通过卧位和站位测量椎间盘厚度,推测椎间盘的弹性功能。同时具有实时观察的效果,腰椎间盘突出症检查方法较多, 彩超诊断,作为一种无创性检查手段,因其价格低廉,操作简便,重复性强,具有实时性,切面可任意选择等优点,在椎间盘突出症的诊断与康复随诊中应用有其独特的价值,因而日益受到重视。Engel认为,超声诊断腰椎间盘突出症敏感性89%,特异性100%。检查体位:一般取仰卧位,因剧痛不能平卧者取俯卧位。检查前准备:禁食8～12小时,排空大、小便,当肠内有积气时,常规作肠道准备,以防肠道气体和内容物对超声波干扰,影响显像效果。扫查方法:先纵切扫查,了解各椎体和椎体周围情况,特别注意各椎体之间的情况,测出卧位时椎骨之间的距离。再横切扫查,仔细观察椎间隙平面,扫查上段腰椎间隙平面时,探头和人体长轴垂直。扫查下段椎间隙时,探头远侧稍向头侧倾斜,以便超声切面和椎间隙平行,以上这种手法是由腰椎的生理弯曲所决定的。自上而下,或自下而上在各椎体间隙进行横切,横切时,在椎间隙作小角度扇形横切扫查,可得到椎间盘的实时动态图象。然后使患者坐位或站位,测出负荷条件下椎骨间隙的上下径。最后观察椎间盘和周围的血液供应情况。根据病情及症状严重程度,可每2～3个月复查1次,特殊情况或病情严重者2周1次。以了解椎间盘突出的康复情况。判断腰椎间盘突出部位的方法:和脐水平的椎间隙为L3～4椎间隙,平髂前上嵴连线为L4～5椎间隙,依次判断和定位。15.同位素检查对于腰椎间盘突出症有什么意义?经实践证实，同位素骨扫描不能用来诊断腰椎间盘突出症。但对于与腰椎间盘突出症症状相似的一些其他疾病，如椎间盘炎、强直性脊柱炎及继发性骨肿瘤等，有着较好的鉴别诊断作用。对于不能作造影检查的患者，作髓腔扫描还可以提供狭窄和梗阻的部位，但其效果不如造影检查定位准确。16.腰部远红外热象图对诊断腰椎间盘突出症有帮助吗?回答是肯定的。医用远红外热像图仪主要的成像原理是接收人体发出的红外辐射,可精确测定体表温度,并将各点温度以二维温度场,即热像图的形式表现出来。其温度分辨率达0.05℃,图像空间分辨率超过1.5毫弧度,可敏感反映人体体表温度的改变及其分布特点。如果体内病变引起了体表温度的改变,远红外热像图仪就可通过热像图反映出来。腰椎间盘突出症可在病变相应体表出现温度改变,远红外热像图仪可反映这种温度改变。正常人腰及下肢的远红外热像图特点:腰部多为均匀冷区,尤其是体形较胖者,腰椎及骶椎位置可有浅红色热区,但温度不超过34℃,热区范围符合腰骶椎正常解剖结构,无热区范围扩大的现象。腰椎间盘突出症远红外热像图的特点表现为:腰骶部出现异常热区,呈菱形或梭形,可表现为片状均匀红色,多以Ｌ4～5及Ｌ5～Ｓ1部位较突出,热区范围扩大,有时在红色热区内可出现深红色热区,且多偏向患侧。原因考虑为间盘突出引起神经根及其周围组织无菌性炎症,局部炎性物质浸润、微血管扩张、血流速度增快,局部温度增高,引起相应节段皮肤区域温度增高。另外,局部炎性物质刺激及神经根受压引起疼痛,可造成局部肌肉紧张、痉挛,代谢增强,亦可使体表温度增高。腰椎间盘突出症的远红外热像图表现与腰椎间盘突出的解剖学特征相对应。热区范围越广泛,局部温度越高,说明突出的椎间盘引起的炎性改变越重,也就说明对神经根的影响程度越严重。患肢远红外热像图多表现为低温区,有时较健侧温度低,考虑为患侧神经根受压、影响供应相应肢体的血管的收缩功能而导致肢体血流灌注减低所致。但亦有少部分患者出现双下肢股后部皮肤温度增高,考虑可能是由于疼痛刺激引起局部皮肤血管扩张、代谢增强所致。下肢远红外热像图的分析应根据患者的具体情况具体分析,并要考虑其他影响皮肤温度改变的因素,如关节炎、关节退行性变等。远红外热像图检查具有早期诊断、无创及方便等特点,可直观反映腰椎间盘突出症异常热区的分布范围及定量检测异常热区的温度变化。具体操作方法是被检查者安静休息15ｍｉｎ后进行检查,检查室内温度为24～26℃,检查距离4～5ｍ。被检查者暴露腰骶及双下肢,调整焦距及探头方向,扫描腰背部及双下肢,远红外热像图通过显示不同颜色表示各部位的皮肤温度,调整温度窗至颜色对比合适后保存。热像图上由高温到低温的对应颜色依次为深红、红、浅红、黄、绿、浅蓝、深蓝和黑色。分析腰骶部及双下肢热区范围、测量异常热区中心温度及其与周边温度差。17.周围神经诱发电位和节段性体感诱发电位检查对于腰腿痛患者有什么作用?周围神经诱发电位和节段性体感诱发电位均为躯体感觉诱发电位的一种。是通过记录中枢神经系统在受到刺激后产生的生物电活动，来判断神经损伤、修复的一种方法。周围神经诱发电位检查可通过测定运动神经传导时间与速度及感觉神经动作电位与传导速度来实现。其目的是了解周围神经的损伤程度，对于如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症引起的脊神经根受压，可用定期检查，分析检查结果来判断受损的神经是否有恢复的征象。这对于患有腰椎间盘突出症而不愿意接受手术治疗的患者来说，是一种观察保守治疗效果的手段。对于那些病程长、病症较轻但反复发作的患者而言，也是一种较有价值的指标。节段性体感诱发电位是通过刺激某一感觉神经纤维所支配的皮肤感觉分布区，来诱发体感诱发电位，对于神经损伤的定位诊断有一定的价值。对于腰腿痛患者可以通过刺激腰4、腰5及骶1神经根所特有的皮肤支配区，来辅助临床作定位诊断。18.腰椎间盘突出症患者的腰椎正位片会有哪些病理反映?在正常的腰椎正位片上，椎体排列整齐无侧弯，棘突基本在一条直线上，各椎体骨质完好无破坏，椎间隙左右等宽，关节突关节排列整齐，关节间隙清楚。无移行椎、脊柱裂等病理改变。腰椎两侧的腰大肌呈自内上斜向外下斜行的三角形阴影，且两侧对称。两侧的髂骨翼等高，骨盆对称。在腰椎间盘突出症患者的腰椎正位片中，可能看到如下几方面的征象：(1)腰椎侧弯：侧弯多见于腰4、腰5椎间盘突出，侧弯的方向既可以凸向患侧，也可以凸向健侧。一般认为侧弯是突出物压迫神经根而引起的一种代偿性改变。当突出的髓核位于神经根内侧时，腰椎侧弯凸向健侧；当突出的髓核位于神经根外侧时，腰椎侧弯凸向患侧。腰5、骶1椎间盘突出时，侧弯往往不明显。(2)椎间隙左右不等宽：侧弯凸侧的椎间隙增宽。这也是一种代偿反应，而不是因突出物占位所致。此征象对于诊断腰椎间盘突出症并无特殊意义。(3)骨盆倾斜：这是常见于急性腰椎间盘突出症患者的一种保护性姿势。不同的患者会因年龄、病程或是先天因素等诸多因素的产生不同的Ｘ线表现，其中棘突偏歪，特别是第5腰椎棘突扭曲，往往是由于发育的结果。其对于诊断腰椎间盘突出症并无特殊的临床意义。此外，一些腰椎先天发育畸形，如腰椎骶化、骶椎腰化、隐性脊柱裂、腰3横突肥大等都会在Ｘ线正位片上有较为明确的反映。19.腰椎间盘突出症患者的腰椎侧位片会有哪些病理表现?腰椎侧位片对于腰椎间盘突出症的诊断的重要价值要高于正位片。在正常的侧位片上可以看到，腰椎有向前的生理凸出，骶椎有向后的生理凸出。自胸12椎体后下缘至骶1椎体后上缘作一连线，另沿各腰椎椎体后缘作一弧形线，二者成弓形。椎间隙前宽后窄，呈楔形。椎间隙的宽度，除腰5、骶１椎间隙以外，均是下一个椎间隙较上一个椎间隙宽。即腰4～腰5椎间隙较腰3～腰4椎间隙宽，腰3～腰4椎间隙较腰2～腰3椎间隙宽。椎间孔自上而下逐渐变狭窄，至腰5椎间孔常呈耳形。下位椎体的上关节突尖端位于上位椎体下缘水平以下。在腰椎间盘突出症患者的侧位片中常可看到如下征象：(1)腰椎生理前凸的改变：腰椎生理曲度可消失，严重者可出现与正常前凸相反的后凸。这是由于为了减轻对神经根及硬膜的压迫而产生的保护性反应。(2)腰椎间隙的改变：在腰椎间盘突出症患者的侧位片中，可表现为除了腰5、骶1椎间隙以外，下一间隙较上一间隙窄。初期椎间隙表现为前窄后宽，中晚期表现为椎间隙明显变窄，这意味着纤维环破裂，髓核脱出。(3)突出部上下两个椎体前缘骨质增生：由于椎间盘退变，相邻的椎体出现了异常运动，故而产生了骨赘，这也是椎间盘突出的病理改变之一。(4)椎间孔变小：这是由于椎间盘突出后，下位椎体的上关节突向上交错而致。若上关节突进入了椎弓下切迹，则可能嵌压走行于其中的神经根。(5)腰椎相邻后缘的钙化增生：这意味着陈旧性的间盘损伤或突出。髓核钙化可出现腰部活动僵硬的症状，钙化必定会减小椎管的容积诱发出神经根受压的征象。20.腰椎功能位片对于腰椎间盘突出症的诊断有什么意义?腰椎功能位片是让患者在屈曲位或过伸位照侧位或斜位片，或是左、右侧屈位照正位片。用以显示脊柱运动状态下病变部位的情况，对于有脊柱不稳定趋向的腰背痛患者尤为适用。侧位屈曲位及伸展位片，可以显示腰椎在运动中的排列关系。在正常的侧位片上，轻度的腰椎滑移是反映不出来的，但是在功能位片可以得到很好的反映。在正常人，腰椎前屈时摄侧位相，其腰椎前缘平滑而连续。在有腰椎间盘退行性变的患者，其曲线多不规则，可呈梯形排列，在同一片中观察腰椎后缘，在同一椎体上沿腰椎后缘作椎体上缘至下缘的连线。在正常人每一椎体后缘的连线相互间连接较平滑，无明显成角。在腰椎间盘退行性变患者，其椎体后缘连线间的夹角大且不连续，尤其是在腰椎间盘退行性变严重的节段上的表现更为突出。左、右侧屈位时摄正位片，可以明确脊柱侧弯中的主弯存在的节段，因为主弯在腰椎侧屈时不能消失。而代偿性弯曲则可因腰椎侧屈而得到纠正。由于腰椎间盘突出而引起的腰椎侧弯多是代偿性弯曲，其性质与特发性脊柱侧弯是不同的，通过拍摄腰椎功能位片可以将二者区分开来。

1．人体全身的椎间盘有多少个？人体脊柱的结构非常复杂，脊柱的椎骨共有33块。因环推与枢椎之间，骶椎尾椎之间不存在椎间盘，所以全身的椎间盘只有23个。它们均位于两个椎体之间。椎间盘的总厚度占脊柱全长的1/4～1/5，以腰部的椎间盘最厚，约为9毫米。从腰1到骶椎之间都存在有腰椎间盘。人们常说的椎间盘突出实际上指的是腰椎间盘突出，其实颈椎、胸椎之间均有椎间盘，也同样可以突出，不过症状和体征，以及治疗方法不同而已。2.椎间盘通常包括哪些结构？椎间盘通常包括三个部分：①髓核，多位于椎间盘的中央偏后，呈胶冻状，触之有较强的弹性，含水量很高，一般超过80﹪，出生时含水量高达90﹪。一日之中髓核含水量随着承受压力的改变亦有变化，椎间盘受到压力时，髓核中的水通过软骨板外渗，含水量减少；压力解除后，水分再进入，髓核体积又增大，弹性和张力升高。髓核被纤维环及其上下的软骨板牢牢固定，在儿童髓核与纤维环界限很清楚，成年人由于纤维环的纤维与髓核纤维交织在一起，所以两者界限难以分清。②纤维环，位于髓核的周围，上下软骨板之间，斜行排列呈同心圆形，相邻的纤维交错排列，纤维环周边部分深入椎体骺环的骨质中，较深部的纤维环附着于软骨板，中心部的纤维与髓核的纤维相融化。纤维环为较结实的组织，其前侧及两侧较厚，后侧较薄。前部有强大的前纵韧带加强，后部有后纵韧带，但后纵韧带较窄，且薄。③软骨板，覆盖于椎体上下面骺环中间的骨面，构成椎间盘上下壁，与椎体的松质骨连接，平均厚度为1mm。有许多微孔，是髓核水分和代谢产物的通路。成年人的软骨板为无血管无神经的组织，损伤时不产生疼痛，亦不能自行修复。新鲜状态呈乳白色，透明，略具弹性。边缘较厚，中心部菲薄。软骨板与纤维环一起将髓核密封，使髓核不能突入椎体。如软骨板不完整，髓核突入椎体后形成Schmorl结节。3.人体椎间盘有何特殊的功能？在介入脊柱承受躯干重量，联系肢体，保持整个身体正常的生理姿势，进行躯干的各种运动时，腰椎间盘发挥着特殊的功能，具体的功能如下：(1)保持脊柱的高度，维持身高，随椎体的发育，椎间盘增长，以此增加了脊柱的长度。(2)联结椎间盘上下两椎体，并使椎体间有一定活动度。(3)使椎体表面承受相同的力，即使椎体间仍然有一定的倾斜度，但通过髓核半液状的成分使整个椎间盘承受相同的应力。(4)缓冲作用。①由于弹性结构特别是髓核具有可塑性，在压力下可变扁平，使加于其上的力可以平均向纤维环及软骨板各方向传递；②是脊柱吸收震荡的主要结构，起着弹性垫的作用，使由高处坠落或肩、背、腰部突然负荷时，起着力传导的缓冲作用，起到保护脊髓及脑部重要神经作用。(5)维持侧方关节突一定的距离和高度。保持椎间孔的大小，正常情况下椎间孔的大小是神经根直径的3～10倍。(7)维持脊柱的曲度，不同部位的椎间盘厚度不一，在同一腰椎间盘其前方厚，后方薄，使腰椎出现生理性前凸曲线。4.诱发腰椎间盘突出的因素有哪些？构成腰椎间盘突出症的基本因素是椎间盘的退行性病变，诱发腰椎间盘突出的因素大致分为如下几类：(1)外伤：外伤及积累劳损是引起腰椎间盘突出的重要原因。腰椎呈生理前凸、椎间盘后薄前厚，人们在弯腰时，髓核向后方移动而产生反抗性弹力，其弹力的大小与负重压力的大小成正比，如果负重压力过大，纤维环的退变及本身已有的缺陷，髓核就有可能冲破纤维环固定而脱出，突出或分离。脱出是指髓核仍被纤维环外层的部分纤维所包裹；突出是指髓核从纤维环的后纤维爆出，处于后纵韧带之下；分离是指髓核已突出于纤维环和后纵韧带之外，髓核游离于椎管内。积累劳损时，髓核长时期不能得到正常充盈，影响纤维环的营养供应，致使纤维环损伤而不易修复，久之使退变的椎间盘薄弱点出现小裂隙。此种裂隙多出现在纤维环后部，可涉及纤维环的不同深度，也可出现在软骨板，变成髓核突出的通道。(2)过度负重：从事重体力劳动和举重运动常因过度负荷造成椎间盘早期退变。脊椎负重100kg时，正常的椎间盘隙变窄1.0mm，向侧方膨出0.5mm。而当椎间盘退变时，负同样的重量，椎间隙变窄1.5～2mm，向侧方膨出1mm。腰椎负重大又难以避免各种非生理姿势下负重，这就要求腰椎和椎间盘随时承受各种不同的外力，如超过其承受能力，即可能引起外伤，久之，可发生积累性劳损，即可加速椎间盘退变的过程，又可能在椎间盘退变的基础上产生突出。(3)长期震动：汽车和拖拉机等驾驶员在工作中，长期处于坐位及颠簸状态，腰椎间盘承受的压力较大。据测定，当司机踩离合器时，其椎间盘压力增大约一倍。如此长期反复的椎间盘压力增高，腰椎间盘内压持续性增高，另外持续震动可累及微循环，产生椎间盘营养障碍，氧分压和细胞活性明显减低，因而可加速腰椎间盘退变的进程，甚至产生腰椎间盘突出。(4)不良体位的影响：人在完成各种工作时，需要不断更换各种体位，包括坐、站、卧及难以避免的各种非生理性姿势，不良姿势常诱发本病的发生。人如果长时间的固定某个姿势不变，致使受压椎间盘不能恢复到正常形态。椎间盘中的液体缺失使其越来越薄，外缘变得脆弱。这是渐进效应，正是这种退化使椎间盘容易破裂，迫使髓核脱出。(5)脊柱的畸形：先天性及继发性脊柱畸形患者，纤维环不同部位所承受的压力不一，并且常存在扭转，容易加速椎间盘的退化。受寒：不少腰椎间盘突出的病人，并无外伤及劳损史，仅有受寒吏，其原因可能是椎间盘有发育上的缺陷，受寒后使腰背部肌肉痉挛和小血管收缩，局部血液循环减少，进而影响椎间盘的营养。同时，肌肉的紧张、痉挛，导致椎间盘的内压升高，特别对于已有变性的椎间盘，更可造成进一步的损害，致使髓核突出。(7)吸烟：吸烟与腰背痛的关系可能为：①吸烟增加咳嗽，因此增加椎间盘压力与腹压，使脊柱紧张，增加椎间盘膨出和永久突出率；②吸烟减少骨矿物质含量，使脊柱微小结构发生变化；③吸烟损害纤维蛋白溶解作用，并增加纤维沉积和疤痕形成，导致慢性感染与腰痛；④吸烟减少椎体血流量，从而影响椎间代谢平衡，因此加速变性过程和使脊柱更易机械变形和外伤。另外，吸烟增加咳嗽，咳嗽增加腹压，加强已突出椎间盘对神经根的压迫和牵连已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而使神经对疼痛的敏感性增高。5.哪些人比较容易患腰椎间盘突出症？腰椎间盘突出症好发于以下人群：(1)在职业上：腰椎间盘突出症可见于各行各业，体力劳动者和脑力劳动者的发病率无明显差别。重体力劳动者的发病率比轻体力劳动者高，纯脑力劳动者比轻体力、脑体力混合型的劳动者高。(2)在年龄上：本病一般发生在20-40岁的青壮年，男性比女性要多些，约占整个发病人数的75%左右。(3)体型上：一般过于肥胖的或过于瘦弱的人易致腰椎间盘突出症。(4)在工作环境上：寒冷潮湿的工作、生活环境易导致腰椎间盘出症。(5)在遗传上：家族中有过腰椎间盘突出症的人，发病率比家族中没有疾病的人发病率高几倍。在发育上：有发育异常的患者，如腰椎骶化、骶椎腰化、骶椎裂、椎弓崩解等，都会影响到腰椎的正常功能，给腰部肌群增加额外的负荷。易诱发腰椎间盘突出症。(7)在身体素质上：在临床实践中能发现这样一个规律，患腰椎间盘突出症的人有的平时身体素质比较好，在这些患者中很少有人同时患有高血压、冠心病、糖尿病等常见病。在生活习惯上，吸烟量与腰背痛的发病率相关。6.为什么腰4～腰5及腰5～骶1椎间盘突出症最为常见？从生物力学的角度上看，腰4～腰5及腰5～骶1椎间盘所承受的压力最大，其活动度也最大，而位于这两个节段的后纵韧带却相对较窄（只有上部宽度的1／2），因而腰4～腰5及腰5～骶1椎间盘是最容易受损的部位，临床上也是以腰4～腰5及腰5～骶1椎间盘突出最为常见。7.为什么20岁以后易患腰椎间盘突出症？成人椎间盘组织无血液供应，靠淋巴的渗透维持营养，仅纤维环表层有少量血液供应。椎间盘的发育以20岁为发育高峰，20岁以后的椎间盘退行性改变就已开始，髓核含水量逐步减少。由于脱水，髓核张力减低，椎间盘可变薄。同时髓核中的蛋白多糖含量下降，胶原纤维增多，髓核失去弹性。身体的剧烈运动，可引起纤维环的各层纤维互相摩擦，产生玻璃样变，从而失去弹性，最后导致纤维破裂。软骨板随年龄增长电变薄和不完整，并产生软骨囊样变性及软骨细胞坏死，纤维环的附着点亦松弛，加之腰椎间盘纤维环后外侧较为薄弱，而纵贯椎骨内椎体后方的后纵韧带到第1腰椎平面以下逐渐变窄，至第5腰椎和第1骶椎间的宽度只有原来的一半，因而造成了自然结构方面的弱点。椎间盘没有血液循环、修复能力较弱，腰椎又是人体负重、活动的枢纽，稍受外力就有可能引起椎间纤维环破裂，致使髓核从破裂口脱出，压迫附近的神经根，引起腰痛腿痛。青壮年人的劳动强度大，特别是腰部用力、反复屈伸转动的动作，增加了腰伤机会，故本病20岁以后的患者多见。8.腰椎间盘突出症涉及的神经有哪些？腰椎间盘突出症产生的临床症状最主要的是神经受损，累及腰骶神经丛，牵扯的神经有：股神经、闭孔神经、坐骨神经，所产生的症状都是以上神经支配区的运动及感觉障碍。股神经来自腰2-腰4脊神经，是腰丛各支神经中最粗的，在髂凹内行走于腰大肌与髂腰肌之间，发出肌支分布于腰大肌和髂腰肌，通过腹股沟韧带到大腿后，立即分为3支，并支配其分配区的肌肉及皮肤。①股四头肌肌支。②隐神经，分布于髌下方，小肠前内侧面至足的内侧缘。②前皮支，分布于大腿前面。当腰3-4椎间盘突出时即可损伤股神经，表现腹股沟和大腿前面的疼痛不适或感觉异常。闭孔神经来自腰2-腰4脊神经，自腰大肌走出即降入小骨盆内，经闭孔内膜管出骨盆，分为两终支，①前支：自闭孔外肌之前出骨盆行于耻骨肌、长收肌之后和短收肌之前，末梢为皮支，分本于大腿内侧面的皮肤，有时过膝到小腿内侧。②后支：行于短收肌与大收肌之间。闭孔神经支配闭孔外肌、耻骨肌、内收肌及股薄肌，并分布到髋关节。当突出侵害到闭孔神经时可表现为臀部深层等部位的疼痛或麻木。坐骨神经来自腰4-腰5神经根和骶1-骶3神经根。是所有神经中最粗者。坐骨神经经梨状肌下孔出骨盆到臀部，在臀大肌深面向下行，依次横过闭孔内肌、上下孖肌及股方肌的后方，支配这些肌肉，并沿大收肌后面、半腱肌、半膜肌、股二头肌之间下降，途中发出肌支至大腿的屈肌。坐骨神经在到腘窝以前分为胫神经和腓总神经，支配小腿及足的全部肌肉及除隐神经支配区以外的小腿与足的皮肤感觉。坐骨神经痛是腰椎间盘突出症的主要症状，坐骨神经实际上是由腓总神经和胫神经组成，这两根神经从起始部至腘窝以上由结缔组织总鞘将其包绕于内，但两神经的纤维并不是交叉连接在一起的，坐骨神经大多数经梨状肌下孔出骨盆至臀部。继而向下经大转子与坐骨结节之间垂直下行至股后部。在人群中坐骨神经在骨盆、臀部存在变异的约占40%。由于坐骨神经或其它部分穿过梨状肌，受肌肉收缩压迫的影响而产生疼痛，称为梨状肌综合征。9.腰椎间盘突出症有哪些症状？(1)腰痛：腰痛是腰椎间盘突出症最常见的症状，也是最早期的症状。95%以上患者都有这种症状。腰痛可出现在腿痛前，此类病例占多数，亦可以在腿痛出现同时或之后腰痛随之减轻，持续性腰背钝痛为多见，此类疼痛的感觉部位较深，定位不准确，是一种局限性或广泛性疼痛。平卧减轻，站立或过劳后加剧(与腰肌劳损不同)。一部分病人为痉挛性剧痛，难以忍受。类似绞痛样，可持续数天乃至数周(与椎管狭窄不同)，此类一般发病较急。一部分病人腰痛出现在明确的腰部外伤后的当时、数天后、数月后乃至年余，一部分患者腰痛可不明原因突然发生。(2)坐骨神经痛；由于95%的腰椎间盘突出症发生于腰4～腰5及腰5～骶1椎间隙，故下肢放射痛占80%，其中后型(椎管型)可占95%。下肢放射痛分刺痛和电击样剧痛两种，前者多见。疼痛多为一侧性，极少数（中央型、中央旁型）表现为双下肢痛，疼痛可因咳嗽、打喷嚏而加重。坐骨神经痛多为逐渐发生，且多起于臀部，逐渐下行放射。少数病例可出现由下向上放射痛。但放射部位则是根据腰椎间盘突出的部位而定：①腰5～骶1椎间盘突出，放射痛经大腿后腘窝到小腿后侧方、踝部及小趾。②腰4～腰5椎间盘突出，放射痛经大腿外后侧，腘窝到小腿外方，足背及坶趾。③腰3～腰4椎间盘突出，放射痛经大腿前方下行至小腿内前方及足背内前方。上一节腰椎间盘突出可有下一节以下腰椎间盘突出的症状。这与突出的位置偏外或稍居中有关。一侧坐骨神经痛可以转换到对侧。腰、腿痛可以是持续性的，也可以是间歇性的。疼痛的性质常为麻痛，针刺样痛，或烧灼样痛，重者似刀割样痛，严重者，病人常采取各种体位试图减轻痛苦。(3)腹股沟区痛；高位腰椎间盘突出症时，突出的椎间盘可压迫腰l、2、3神经根，导致其支配区域的腹股沟区痛。此外，低位椎间盘突出症亦可引起腹股沟或会阴区痛。这种疼痛多为牵掣痛。(4)间歇性跛行：病人步行距离的增加下肢疼痛，麻木或无力，停步休息或弯腰﹑下蹲，症状减轻或缓解。步行的距离为数十米或数百米出现椎间盘突出继发腰椎管狭窄，对伴有先天性发育性椎管狭窄(矢径小者)，脱出的髓核更加重了椎管狭窄程度，以致诱发本症状。(5)肌肉瘫痪或肌力减弱：肌肉瘫痪出现于神经根受压迫严重时；肌力减弱较为多见，皆与神经分布区域有关。麻木：部分腰间盘突出症患者无下肢疼痛而仅仅出现肢体麻木，麻木区域仍按神经受累区分布。(7)马尾综合征：主要见于中央型及中央旁型腰椎间盘突出症，临床少见。有巨大突出时可压迫附近平面以下的马尾神经，出现双侧严重坐骨神经痛，会阴麻木，排便排尿不利，女性患者可有假性尿失禁，男性患者出现阳痿。其它：亦有报道腰椎间突出症患者出现患肢尾骨痛、发凉,小腿水肿、足下垂等。10.腰椎间盘突出症有哪些体征？腰椎间盘突出症体征有：(1)腰部畸形：①腰椎生理曲线减小或消失，出现平腰。腰椎间盘突出症为避免或减轻突出的髓核压迫神经所引起的疼痛，由于腰椎间隙后方张力和后韧张力增加，力图使突出的髓核回纳或部分回纳，故腰椎生理前凸变浅。若合并腰椎管狭症时，可有后凸畸形。②脊柱侧弯。为减轻疼痛，竖棘肌（骶棘肌）痉挛，限制腰椎活动范围，以减轻神经根的张力，故腰椎盘突出症产生脊柱侧弯，其发生于腰椎侧弯的方向既可以弯向患侧，也以弯向健侧。这取决于突出的髓核的位置与神经根的相邻关系。(2)步态变化：症状较重者行走时可出现姿态拘谨、前倾或跛行。重者难以正常负重行走，常以双手扶腰，躯干前倾，臀部突起，腰部僵硬，有时需要扶拐才能艰难步行。严重者需他人扶持方可迈步。极少数可出现截瘫。(3)压痛点：主要位于椎旁。距中线约2cm～3cm处。压痛时可出现沿神经根走行的下肢放射痛。棘突间及棘突上亦可出现压痛，但以叩痛为主。如俯卧位检查压痛点不明显时，可嘱患者采用站立位，在伸腰﹑挺腹姿势下检查，此时易于检出。有人统计：压痛有放射痛的出现率为61.5%，只有压痛而无放射痛的为38.5%。(4)腰部活动受限；腰椎间盘突出症时，各方向的活动都会不同程度地受影响。前屈位会引起腰部疼痛加重及坐骨神经放射痛；侧方活动时，向健侧活动时疼痛减轻，向患侧活动时疼痛加重：后伸活动一般疼痛不增加、但是后伸活动受限、疼痛明显，诊断价值则更大。(5)下肢肌肉萎缩：腰椎间盘突出症时，属下神经单位的腰骶神经根受到损害，其支配的肌群可有不同程度的肌肉萎缩。少部分严重患者踝关节或坶趾可失去主动背屈的能力。神经功能障碍：①感觉神经障碍：腰椎间盘突出压迫神经可出现麻木、疼痛敏感及感觉减退。皮区的感觉改变，对椎间盘突出的定位有一定意义，但不能定性。②运动神经功能障碍：运动力量减弱是较可靠的体征，但肌神经往往受多个神经根支配，因此肌力减弱有的可不太明显。③反射功能障碍：可以亢进(神经受压早期)，也可以减弱或消失。腰3～腰4单侧椎间盘突出时，患侧膝反射减弱；腰4～腰5单侧椎间盘突出，膝反射无改变，腰5～骶1椎间盘突出，跟踺反射减弱或消失。

跑步是人类最原始的冲动。跑步让你释放自己的生命活力。生命不一定会因跑步而延长，但生活一定会因奔跑而充实。这就是我们每天奔跑的意义。跑步不仅改变了我们的身体，更改变了我们的生活。作为最好、最简单、最实用的运动方式却被我们很多女生无情的误解了。很多女生特别担心跑步、运动会把小腿变粗，很多女生运动没多久就哭着说她长肌肉了，就不坚持了。其实很理解每个参加锻炼的人都是想让自己变得更健康更有型。但是这样的担心其实是没有必要的。一、为什么跑步腿会变粗?主要是因为以下的原因：1、一种错觉，只是假象有些人在跑步时会感到腿部很疲劳，有紧绷感，便认为腿部在“长粗”，其实这只是一种错觉，只是假象，很多女生以为什么去跑步跑一周腿粗了，我告诉你，那不过是锻炼后腿部充血，导致肌肉膨胀而已，过一周腿马上减小到原来状态（跑完步用力拍拍你的大腿小腿还能加快这一恢复进程！！！）。本质上肌肉几乎是没有生长的（或者说，生长的很微量……建议去健身房看看，那些在健身房呆了一两年的臂围，大多数并不比正常人粗多少2、强度不对高强度剧烈的无氧运动有可能让腿长肌肉（比如百米冲刺，快速跑），造成腿粗的后果，而有氧运动消耗的是体内的糖、脂肪、氨基酸，只会减去多余脂肪，短跑运动员的小腿就很粗壮。跑步也会让小腿变得 结实，因为他们都是做的无氧运动，才会长肌肉。马拉松运动员个个小腿都很细。因为大部分是有氧运动。3、姿势不对。决定一个人的腿型主要看的是走路姿势和跑步姿势。和从小养成的习惯密不可分。跑步的时候，用前脚掌先着地或整个脚同时着地的话，会对小腿前部的胫骨及膝关节 造成损伤，并且会强烈刺激小腿肌肉，造成小腿变粗。二、怎么跑不会变粗1、采用正确姿势：正确的跑步姿势应是抬大腿，由脚后跟过渡到前脚掌。2、注意跑步时间和速度。以慢节奏的有氧运动为主避免腿变粗的瘦身方法应采取有氧运动下的慢跑，特点是强度低，有节奏，持续时间较长。跑步时还要注意时间和速度，一般有氧练习的时间至少需要30分钟，最多可进行1-2小时。速度不能太快，把心率控制在有氧运动的心率范围内，但也不能太慢，否则起不到锻炼的作用。一般的有氧练习的时间是20至60分钟，过度了会造成肌肉疲劳和关节磨损。速度上不能太快，把有氧运动的心率范围控制在：（220-年 龄）×（60%-80%）以内。如一个20岁的人，他的有氧运动的心率范围就是120至160次/分。脂肪在无氧状态下会停止分解，在上述的心率范围之 外，脂肪不会燃烧，运动效果不能保证。3、跑步后进行放松练习。为了避免出现萝卜腿，跑步完毕后，可做些拉伸按摩运动，松弛紧绷的肌肉。伸展、放松小腿，揉一揉，拉伸。关于女生健身一定要知道肌肉增长的一些概念。1、中国人99%蛋白质缺乏，尤其是女性。2、肌肉不是你想长，想长就能长。99%女生以为自己身上长得是肌肉，其实都是脂肪。3、有氧运动肌肉基本不会生长太多。